Семейных врачей Юга России 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону Москва ‒ Казань‒ Ростов-на-Дону



жүктеу 0.53 Mb.
бет1/4
Дата20.02.2018
өлшемі0.53 Mb.
  1   2   3   4

Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»

Инфекции мочевыводящих путей у детей, взрослых, беременных: цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия
клинические рекомендации

Приняты на IV Конгрессе врачей

первичного звена здравоохранения

Юга России, IX Конференции

врачей общей практики

(семейных врачей) Юга России

7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону

Москва ‒ Казань‒ Ростов-на-Дону

2014


Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ, главный внештатный специалист оссии России по общей врачебной практике (семейный врач) Минздрава России.

Члены рабочей группы:

Архипов Евгений Викторович ‒ ассистент кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО ««Казанский государственный медицинский университет»» МЗ РФ, к.м.н.

Сигитова Ольга Николаевна зав. кафедрой общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, профессор, д.м.н., главный нефролог Минздрава Республики Татарстан, заслуженный врач РФ и РТ.

Мороков Всеводод Сергеевич доцент кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, к.м.н.

Камашева Гульнара Рашидовна доцент кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, к.м.н.

Экспертный совет:
Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); д.м.н., проф. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.м.н., Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); Реуцкий А.А.(Калининград); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва).

Список сокращений

Содержание:

1. Определение

2. Коды по МКБ-10

3. Эпидемиология

4. Этиология и патогенез

5. Факторы и группы риска

6. Скрининг

7. Классификация

8. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ИМП в амбулаторных условиях

9. Дифференциальный диагноз

10. Терапия в амбулаторных условиях

10.1. Цели лечения

10.2. Немедикаментозная терапия

10.3. Медикаментозная терапия

11. Показания к консультации специалистов

12. Показания к госпитализации

13. Наблюдение за пациетом после лечения

14. Профилактика

14.1. Первичная профилактика

14.2. Вторичная профилактика

15. Прогноз

Список литературы

Список сокращений
БУ – бактериурия

ББУ – бессимптомная бактериурия

ИМП – инфекция мочевыводящих путей

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем

КОЕ – колониеобразующая единица

МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

НИМП – неосложненная инфекция мочевыводящих путей

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОП – острый пиелонефрит

ОПН – острая почечная недостаточность

ОЦ – острый цистит

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХБП – хроническая болезнь почек

EAU – European Association of Urology (Европейская урологическая ассоциация)

IDSA – Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных болезней)



E. coli – Escherichia coli

Ps. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa

P. mirabilis – Proteus mirabilis

S. aureus – Staphylococcus aureus

S. saprophyticus – Staphylococcus saprophyticus

Уровни доказательности данных

Уровень

Тип данных



Доказательства получены путем мета-анализа, систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований

1b

Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном контролируемом исследовании

2a

Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования

2b

Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном квази-экспериментальном исследовании другого типа

3

Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)

4

Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов


Степень рекомендаций

Степень

Основание рекомендаций

А

Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических контролируемых исследований, как минимум одно из которых было рандомизированным

В

Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований

С

Клинические исследования должного качества не проводились


1. Определение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) – синдром, включающий в себя клинически манифестные (острые) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию.

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.

Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.

Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала.

Бессимптомная бактериурия (ББУ) – обнаружение бактерий в моче 105 КОЕ в 1 мл или БУ при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы. Диагноз ББУ может быть установлен в следующих случаях (IDSA, 2005):

– у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре ≥ 105 КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с промежутком более 24 часов (2b,B) [1];

– у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥ 103 КОЕ/мл (2a,B) [2];

– у лиц при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥ 102 в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря (2a,B) [1].


2. Коды по МКБ-10

N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит (острый пиелит, острый пиелонефрит)

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты

N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный

N30 Цистит

N30.0 Острый цистит

N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)

N30.2 Другой хронический цистит

N30.4 Лучевой цистит

N30.8 Другие циститы

N30.9 Цистит неуточненный

N34.1 Неспецифический (негонококковый) уретрит

О23.0 Инфекция мочеполовых путей при беременности

О23.0 Инфекция почек при беременности

О30.0 Инфекция мочевого пузыря при беременности

О30.0 Инфекция уретры при беременности

R82 Другие отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи

R82.7 Отклонение от нормы, выявленные при микробиологическом исследовании мочи (бактериурия)
3. Эпидемиология

3.1. Пиелонефрит. Заболеваемость в детском возрасте составляет 7,3-27,5 случаев на 1 000, у взрослых – 0,82-1,46 на 1 000 [3]. Ежегодно в России регистрируется до 1,3 млн новых случаев острого пиелонефрита [4]. Распространенность – 1% населения, от 6 до 30% населения по данным аутопсий. Женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет – в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрастах. Пиелонефрит у мужчин чаще возникает в пожилом возрасте, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и распространённость его выше, чем у женщин (15-30% против 5-6%).

3.2. Цистит. Треть взрослого населения России переносят, по крайней мере, один эпизод острого цистит в течение жизни. 25-35% женщин в возрасте 20-40 лет в течение одного года имеют один эпизод цистита (0,5-0,7 эпизода на 1 женщину в год) [5]. Ежегодно имеет место 26-36 млн. случаев острого цистита [6].

3.3. ББУ. Распространенность ББУ варьирует в широких пределах в разных популяциях и зависит от пола и возраста, половой активности, функциональных и структурных нарушений, сопутствующей патологии. В раннем детстве ББУ встречается крайне редко (0,001% у мальчиков в возрасте до 5 лет; 1-4% девочек) и возникает, как правило, на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящей системы. Для молодых здоровых мужчин ББУ не характерна, однако у пожилых ее частота нарастает с 3,6 до 19%, что обусловлено развитием гиперплазии предстательной железы и нарушением уродинамики. Среди здорового женского населения распространенность ББУ также увеличивается с возрастом – от 1% среди школьниц до 16% и более среди женщин 70 лет и старше. У молодых женщин ББУ тесно связана с сексуальной активностью: 5% здоровых пременопаузальных замужних женщин против 0,7% монахинь. При беременности частота ББУ составляет 2-9% и более. ББУ характерна для женщин с сахарным диабетом, – 9-27%, значительно превышая таковую у здоровых женщин. У 28% диализных больных ББУ сочетается с лейкоцитурией за счет уменьшения диуреза и недостатка адекватного пассажа мочи. ББУ также характерна для пациентов с повреждениями спинного мозга с нарушениями функций тазовых органов или мочевыми катетерами (кратковременная установка катетера – частота ББУ составляет 9-23%; при долговременных катетерах ББУ выявляется в 100%).
4. Этиология и патогенез

Основным возбудителем НИМП является уропатогенная E. coli, выявляемая у 65-90% пациентов [7,8]. Реже возбудителями НИМП могут быть S. saprophyticus, P. mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae 2a [9]. Осложненная ИМП характеризуется наличием широкого спектра возбудителей, особенно после длительного приема антибактериальных препаратов. Основным возбудителем осложненной ИМП остается E. coli, помимо которой патогенными возбудителями являются Klebsiella pneumonia, P. mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Ps. aeruginosa, S. aureus и грибы рода Candida. В 20% случаев выявляют ассоциации микроорганизмов. Со временем возможны смена возбудителя, развитие полирезистентных форм, для которых характерно рецидивирующее, более тяжелое течение.

Наиболее частая причина неосложненного ОП – E. coli, реже – Klebsiella pneumonia (до 9%), Proteus spp. (4%), S. aureus (3%), Ps. aeruginosa (3%), Enterococcus spp. (до 7%) и другие.

В структуре возбудителей ББУ и внебольничной ИМП у беременных чаще высевается E. Coli – 65-70%, реже – Klebsiella pneumonia (до 10%), P. mirabilis (до 7%), Staphylococcus spp. (2%), Enterococcus spp. (до 5%) и другие.

У детей наиболее частыми патогенными возбудителями ИМП также являются грамотрицательные представители семейства Enterobacteriaceae, из них E. coli встречается в 60-90% случаев, реже – Enterococcus spp., Staphylococcus spp. – в 5-7% [10,11]. У новорожденных детей относительно часто встречается Streptococcus групп А и В [12].

Важным фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других представителей семейства Enterobacteriaceae является способность к адгезии уроэпителию с помощью особых биомолекул – адгезинов – фимбрий типа S, L, пили 1 типа, О- и К-антигены полисахоридной капсулы микроба, а также РАР-пили (pyelonephritis-associated P-pili) и адгезина FimH. Проникновение уропатогенов в мочевыводящие пути происходит восходящим, реже – нисходящим (гематогенным) путем. Спектр возбудителей гематогенных ИМП ограничен и представлен обычно относительно редкими микроорганизмами, такими как S. aureus, Candida, Mycobacterium tuberculosis.

Часто ИМП протекают на фоне сопутствующей патологии (сахарный диабет), нарушений гемодинамики (артериальная гипертензия, атеросклероз почечных артерий) и уродинамики (аденома предстательной железы, врожденные аномалии развития, нейрогенный мочевой пузырь при сахарном диабете, опущение внутренних половых органов у женщин).
5. Факторы и группы риска

5.1. Факторы риска развития ИМП


Тип/категория факторов риска

Фактор риска

отсутствует

здоров

Рецидивирующей ИМП без риска тяжелых исходов

− сексуальная активность

− использование контрацептивных средств

− недостаточность эстрогенов в постменопаузе

− компенсированный сахарный диабет



Экстраурогенитальные факторы, в т.ч. с риском более тяжелого исхода ИМП

− беременность

− мужской пол

− декомпенсированный диабет

− системные заболевания соединительной ткани

− иммуносупрессия

− преждевременные роды, недоношенность



Наличие нефропатий с риском тяжелого исхода ИМП

− почечная недостаточность

поликистозная болезнь почек



Наличие урологических факторов с риском тяжелого исхода ИМП, который может быть устранен в процессе лечения

− обструкция (мочекаменная болезнь, стриктуры и др.)

− кратковременная постановка мочевого катетера

− ББУ*

− поддающаяся терапии нейрогенная дисфункция мочевого пузыря



− оперативное урологическое вмешательство

Наличие постоянного мочевого катетера и неразрешимых урологических факторов с риском более тяжелого исхода

− наличие постоянного мочевого катетера

− неустранимая обструкция мочевых путей



− плохо контролируемая терапией нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

* − обычно в сочетании с другими факторами риска (беременность, урологические вмешательства)
5.2. Факторы риска развития ББУ


Фактор риска

Частота развития ББУ

Женский пол

Увеличение частоты

Сексуальная активность

Распространенность выше у замужних женщин

Сахарный диабет

Увеличение распространенности среди женщин моложе 65 лет от 2-6% до 7,9-17,7%

Возраст

Увеличение частоты возникновения у женщин и мужчин

Наличие катетера

У 3-6% людей имеется бактериурия при ежедневной катетеризации. Все пациенты с постоянным катетером имеют бактериурию.


5.3. Факторы риска развития осложненной ИМП


Фактор риска

Наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря

Объем остаточной мочи >100 мл

Обструктивная уропатия любой этиологии, например, обструкция устья мочевого пузыря (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухоли

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения

Реконструктивные операции мочевыводящих путей с использованием сегмента подвздошной кишки или созданием кондуита

Химическое или лучевое повреждение уроэпителия

Пери- и послеоперационные ИМП

Почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефициты


5.4. Факторы риска развития ИМП у детей


Фактор риска

Комментарий

Обструкция и функциональные нарушения: фимоз (2a)

[13]

Врожденные аномалии: клапаны уретры, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента или необструктивный застой мочи (например, при синдроме «сливового живота», пузырно-мочеточниковый рефлюкс), сращение половых губ

[14]

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

[15]

Функциональные нарушения мочеиспускания у практически здоровых детей c редким опорожнением мочевого пузыря при постоянном сидении со скрещенными ногами, на корточках

[16]

Дисплазия почечной ткани, развившаяся во внутриутробном периоде

[17]


6. Скрининг.

Скрининг на выявление ИМП проводится в следующих случаях:

  • у беременных (оптимальный срок беременности для скрининга – 12-16 недель) ввиду угрозы тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных) (1a) [18];

  • перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой (1b) [1].

Скрининг на выявление ИМП не проводится:

  • у небеременных женщин в пременопаузальном периоде (1b) [1];

  • у женщин в постменопаузальном периоде (1b) [1];

  • у женщин с сахарным диабетом (1b) [19];

  • у здоровых мужчин (2b) [20];

  • у пожилых людей, проживающих в домах престарелых (1b) [1];

  • у пациентов с постоянным мочевым катетером (1b) [1];

  • у пациентов с нефростомическим дренажом или мочеточниковым стентом (4,С);

  • у лиц с поражением спинного мозга (2а,B) [21];

  • у пациентов с кандидурией (1b) [22];

  • у пациентов после трансплантации почки, если с момента трансплантации прошло более 6 мес. (2b,B) [23].


7. Классификация.

По локализации ИМП подразделяются на:



  • инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, пиелит, уретерит)

  • инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит)

  • инфекции мужских половых органов (простатит, орхит, эпидидимит)

По наличию осложнений:

  • осложненные ИМП (абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок, ОПН)

  • неосложненные

По месту возникновения:

  • внебольничные (амбулаторные) – ИМП, развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар

  • нозокомиальные (внутрибольничные) – ИМП, развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки

По течению:

  • острые (первый эпизод, рецидив, новая инфекция)

  • хронические (обострение, ремиссия)

  • бессимптомная бактериурия


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет