Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларына



жүктеу 19.59 Kb.
Дата08.05.2019
өлшемі19.59 Kb.


Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларына

19-қосымша

Тапсырыс берушіге_________________________________________________
(тапсырыс берушінің атауы)

__________________________________________________________________


(әлеуетті қызметтер берушінің атауы)

 

Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету


жөніндегі қызметтер берушіні таңдау рәсіміне қатысуға арналған
өтінім



  1. Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету
    жөніндегі қызметтер берушілерді (бұдан әрі - әлеуетті қызметтер беруші)
    таңдау рәсіміне қатысуға ниет білдірген заңды (жеке) тұлға туралы
    мәліметтер:

әлеуетті қызметтер берушінің заңды, пошталық мекенжайы және
байланыс телефондары;

әлеуетті қызметтер берушінің банктік деректемелері (ЖСН, БСН,


ЖСК), сондай-ақ әлеуетті қызметтер берушіге қызмет көрсететін банктің
немесе оның филиалының толық атауы және мекенжайы;
      әлеуетті қызметтер берушінің бірінші басшысының Т.А.Ә.

2. Мынадай медициналық көмектің нысаны(-дары) бойынша:


____________________________, оның ішінде мынадай ЖММК технологиялары
бойынша: _______________ мынадай медициналық көмектің түріне(-леріне)
өтінім береді: ____________________.

3. *Осы өтінім қосалқы мердігер(-лер)


____________________________________________________________________
             (қосалқы мердігердің атауы)
мынадай қызметтердің түрін(-лерін) көрсету үшін: ____________________
                                               (қызметтердің түрлері)
тартылуын растайды.
     4.____________________________________________________________
                 (әлеуетті қызметтер берушінің атауы)
осы өтініммен Тегін медициналық көмектің
кепілдік берілген көлемін көрсету бойынша қызметтер берушіні таңдау
және оның шығындарын өтеу қағидаларында көзделген талаптар мен
шарттарға сәйкес әлеуетті қызметтер беруші ретінде тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер
берушілерді таңдау рәсіміне қатысуға ниет білдіреді.
     5. *Осы өтініммен қосалқы мердігер қосалқы мердігерге
қойылатын талаптардың бұзылмағанын және оған қатысты ұсынылған
мәліметтердің дұрыстығын растайды.
     6. Осы өтініммен әлеуетті қызметтер берушіге қойылатын
талаптардың бұзылмағанын және ұсынылған мәліметтердің дұрыстығын
растайды.

Қосымша: ____________________________________________________________


             (парақтардың санын көрсете отырып, құжаттың атауы)
______________________________________________________/______________
 (әлеуетті қызметтер берушінің бірінші басшысының лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда)
                              және оның қолы)

      Мөрдің орны

      Толтырылған күні _________________________

     


Ескертпе:
      *қосалқы мердігерді(-лерді) тартқан жағдайда толтырылады.



Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет