2014 Содержание Список условных сокращений I



жүктеу 475.15 Kb.
бет1/4
Дата10.04.2019
өлшемі475.15 Kb.
түріРеферат
  1   2   3   4


Общероссийская общественная организация

«Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей)

Российской Федерации

ПРОЕКТ

клинические рекомендации

для врачей общей практики (семейных врачей)

ГЕМОРРОЙ

2014

Содержание
Список условных сокращений………………………………………….4

I. Введение………………………………………………………………....5

II. Определение …………………………………………………………..7

III. Код по МКБ…………………………………………………………...7

IV. Причины и факторы риска…………………………………………7

4.1. Причины………………………………………………………………7

4.2. Факторы риска……………………………………………………….8

V. Классификация геморроя…………………………………………….11

VI. Распространенность заболевания …………………………………13

VII. Проявления геморроя………………………………………………14

VIII. Течение геморроя…………………………………………………..15

IX. Диагностика геморроя……………………………………………….17

X. Дифференциальная диагностика геморроя ……………………...18

XI. Осложнения геморроя……………………………………………….19

XII. Общие принципы терапии геморроя в

амбулаторных условиях…………………………………………………20

XIII. Методы, используемые народной медициной………………….23

XIV. Лечение геморроя при отдельных состояниях…………………24

14.1. Лечение геморроя при беременности……………………………24

14.2. Лечение геморроя в послеродовом периоде…………………….24

14.3. Лечение геморроя у детей…………………………………………24

14.4. Особенности лечения геморроя у пожилых…………………….25

XV. Малоинвазивные методы лечения геморроя……………………26

15.1. Склеротерапия………………………………………………………26

15.2. Лигирование (перетягивание) геморроидальных

узлов латексными кольцами ……………………………………………26

15.3. Инфракрасная фотокоагуляция ………………………………….26

15.4. Деартериализация геморроидальных узлов с лифтингом…….26

XVI. Условно радикальное оперативное лечение…………………….27

16.1. Геморроидэктомия …………………………………………………27

16.2. Метод Лонго …………………………………………………………28

XII. ПРОГНОЗ …………………………………………………………….28

XVIII. ПРОФИЛАКТИКА………………………………………….…….29

18.1. Борьба с расстройствами стула …………………………….……..29

18.2. Ограничение спиртных напитков и острой пищи ……………..29

18.3. Грамотная гигиена дефекации ……………………………………30

18.4. Профилактика гиподинамии; физическая активность………..30

18.5. Отказ от чрезмерных физических нагрузок, поднятия

тяжестей …………………………………………………………………...31

18.6. Фармакопрофилактика…………………………………………….31

XIX. Маршрут движения больных……………………………………...32

    1. Острый геморрой……………………………………………..…...32

    2. Хронический геморрой……………………………………………32

Список литературы………………………………………………………..34
СОКРАЩЕНИЯ

ДИ – доказательный индекс;

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства;

РКИ – рандомизированное клиническое исследование;

СР – степень рекомендаций;

УД – уровень доказательности.



I. ВВЕДЕНИЕ

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению геморроидальной болезнью являются руководством для врачей общей практики и семейных врачей. При составлении данных рекомендаций взяты за основу «Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с острым и хроническим геморроем», разработанные экспертной комиссией Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России» [1]. Кроме того, для составления рекомендаций использованы данные литературы из исследований в этой области и существующие в России Руководства для врачей по колопроктологии [2, 3, 4]. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордовского центра доказательной медицины (Таблицы 1 и 2). [5, 6].



Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основа- нии классификации Оксфордовского центра доказательной медицины

Уровень

Исследования методов диагностики

Исследования методов лечения

1a

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований первого уровня

Систематический обзор гомогенных РКИ

1b

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное РКИ ( с узким ДИ)



Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/ установить диагноз

Исследование «Все или ничего»



Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

2b

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; то есть с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)



Нет

Исследования «исходов»; экологические исследования



Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3 и выше

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

3b

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых

Отдельное исследование «случай-контроль»

4

Исследование «случай-контроль» или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

5

Мнения экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Мнения экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Таблица 2. Обозначения степени рекомендации



Степень рекомендации




А

Согласующиеся между собой исследования первого уровня

В

Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня

С

Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

D

Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня.



II. Определение

Геморроидальные узлы представляют собой кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки выше зубчатой линии (внутренние узлы) и под кожей промежности (наружные узлы).

Геморрой – это патологическое увеличение геморроидальных кавернозных тел, которое сопровождается истончением, патологической дегенерацией мышечной оболочки с образованием геморроидальных узлов, а в ряде случаев, деструкцией стенки, что проявляется периодическим кровотечением, выпадением сформировавшихся узлов ­­из анального канала и частым воспалением, что может сопровождаться тромбозом кавернозных тел. Различают наружный, внутренний и комбинированный геморрой (одновременное поражение наружных и внутренних геморроидальных кавернозных тел) [2,3].
III. Код МКБ [7]
МКБ: I 84 – геморрой;

I 84.0 – внутренний тромбированный геморрой;

I 84.1 – внутренний геморрой выпадающий, кровоточащий,

ущемленный, изъязвленный;

I 84.3 – наружный тромбированный геморрой;

I 84.4 - наружный кровоточащий, выпадающий, ущемленный,

изъязвленный геморрой;

I 84.5 – наружный геморрой без осложнений;

I 84.7– тромбированный геморрой неуточненный;

I 84.8– геморрой с другими осложнениями неуточненный;

I 84.9 – геморрой без осложнения неуточненный;

O 22.4– геморрой во время беременности;

О 87.2– геморрой в послеродовом периоде.

IV. ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА

4.1. Причины

В основе заболевания лежит врожденная дисфункция сосудов конечного отдела прямой кишки, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока крови по кавернозным венам, легко поддающихся расширению в неблагоприятных условиях. Такими условиями, например, могут являться:



  • малоподвижный образ жизни;

  • тяжелый физический труд;

  • запор;

  • учащенная дефекация при синдроме раздраженной толстой кишки;

  • злоупотребление алкоголем и острой пищей;

  • воспалительные или опухолевые процессы в области малого таза;

  • беременность.

В результате кавернозные тельца или каверны (сосудистые образования подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки) переполняются кровью, увеличиваются в размерах и деформируются, образуя геморроидальные узлы (УД 1b) [1, 2, 3, 4].

Под действием этих факторов геморроидальные кавернозные тела увеличиваются в размерах, стенка их истончается, происходят дегенеративные процессы в мышечном слое и соединительнотканных структурах, что приводит к разрушению перегородок между каналами в кавернозном теле, мешкообразным образованиям под наружной оболочкой, что приводит к формированию турбулентного кровотока, повреждению эндотелия с выделением провоспалительных цитокинов, адгезии лейкоцитов к сосудистой стенке, образованию тромбов, местами возникает деструкция наружной стенки с кровоточивостью. За счет дистрофических процессов в удерживающем аппарате происходит смещение узлов в дистальном направлении, и узлы начинают выпадать из анального канала (УД 1b) [8].


4.2. Факторы риска (УД 5, СР Д [ 3, 4]).

Как указано выше, при наличии врожденной предрасположенности к болезни, кавернозные тельца могут деформироваться, превращаясь в геморроидальные узлы под влиянием внешних факторов, которые указаны ниже.



Поднятие тяжестей, длительная работа в положении стоя

При физических перегрузках венозное давление повышается вследствие задержки крови в венах, что постепенно приводит к утрате эластичности венозными стенками. По этой причине геморрой нередко развивается у грузчиков, танцоров, спортсменов, парикмахеров, учителей — то есть тех, кто занимается тяжелым физическим трудом или проводит свой рабочий день, стоя (УД 5, СР Д) [1, 2, 3, 4].



Сидячая работа, малоподвижный образ жизни

Не щадит геморрой и тех, кто большую часть дня проводит в положении сидя. Дело в том, что между сиденьем стула и телом сидящего образуется своего рода тепловой компресс, что ведет к застою крови в тазовых органах. В этой связи в «группу риска» попадают водители, кассиры, операторы компьютеров, бухгалтеры и представители других «сидячих» профессий (УД 5, СР Д) [1, 2, 3 4]).

Кроме того, малоподвижный образ жизни как таковой является фактором риска венозной недостаточности, тогда как умеренная физическая активность, занятия плаванием и гимнастикой, напротив, усиливают и стимулируют кровообращение и препятствуют застою крови в венах (УД 5) [1, 2, 3, 4].
Хронические запоры

Запор вызывается нарушением процесса формирования кала и его продвижения по кишечнику. Твердые каловые массы, задерживаясь в нижних отделах кишечника, давят на окружающие вены и перекрывают нормальный ток крови.

Привычка подолгу тужиться при дефекации, свойственная страдающим хроническим запором, также весьма способствует геморрою, так как натуживание при дефекации действует на вены прямой кишки аналогично поднятию тяжестей (УД 5, СР Д)[3].
Воспалительные или опухолевые процессы в области малого таза

Воспалительные заболевания и опухоли у женщин (фибромы, фибромиомы матки), заболевания предстательной железы у мужчин, а также цирроз печени с портальной гипертензией и злокачественные опухоли прямой кишки — всё это способствует приливу крови к органам малого таза, а, следовательно, и развитию геморроя.

Трещины, язвы, свищи заднего прохода также являются факторами риска геморроя, так как при раздражении возникает спазм сфинктера (круговой мышцы, закрывающей выход из прямой кишки), в результате чего отводящие вены сдавливаются и травмируются.
Злоупотребление алкоголем и острой пищей (УД 5, СР Д) [3].

Алкоголь вызывает расширение сосудов по всему пищеварительному тракту, в том числе и сосудов прямой кишки. Расширение сосудов, в свою очередь, приводит к застою крови в геморроидальных узлах и их воспалению.



Острые блюда, обильно приправленные специями, с одной стороны, стимулируют пищеварение, но одновременно, к сожалению, вызывают резкий приток крови к прямой кишке и раздражение слизистой оболочки.
Тяжелая диарея (понос), анальный секс (СД 5, СР Д) [9].

Раздражение и воспаление прямой кишки и ануса вследствие тяжелой диареи, а также механическое растяжение сфинктера и прямой кишки при анальном сексе способствуют появлению геморроя и обостряют течение уже имеющегося заболевания.
Факторы, способствующие развитию геморроя в детском возрасте

  1. Главным фактором, вызывающим заболевание в детском возрасте, являются запоры, которые возникают не только у детей постарше, но и у грудничков. У грудных детей задержка стула чаще связана с нарушением микрофлоры кишечника. У дошкольников и особенно школьников – с неправильным питанием: употреблением чипсов, кириешек, едой всухомятку, использованием вместо воды сладких газированных напитков и дефицитом в рационе овощей. Длительные запоры приводят к уплотнению каловых масс, которые при дефекации травмируют слизистую кишки. Кроме того, ребёнку приходится тужиться, чтобы выдавить из кишечника твёрдое содержимое. А это приводит к усилению притока крови к малому тазу, что создаёт условия для возникновения геморроя.

  2. Часто геморрой у маленьких детей возникает от длительного сидения на горшке. Это может быть связано всё с тем же запором или психологическими моментами, например, невозможностью сходить в туалет в не домашней обстановке. Этот фактор имеет значение для детей, посещающих детский сад. Свою роль играет и высаживание на горшок в определённое время, а не тогда, когда ребёнку захочется. Это приводит к тому, что он длительно безрезультатно сидит на горшке. При этом происходит переполнение вен прямой кишки, что благоприятно для возникновения геморроя.

  3. Причиной, по которой возникает геморрой у грудного ребёнка, может быть частый и длительный плач. Если малыш заходится в крике, у него повышается внутрибрюшное давление, и усиливается приток крови к малому тазу, что приводит к переполнению вен. Когда это повторяется, возникает застой в венах таза, а затем и геморрой.

  4. Ещё одной редкой, но всё же встречающейся причиной заболевания, может быть врождённое расширение геморроидальных вен. Эта патология даёт о себе знать с первых дней жизни ребёнка, когда даже при кратковременном плаче или натуживании во время дефекации можно увидеть выпячивания в области ануса.

  5. У детей школьного возраста вызвать геморрой могут и «взрослые» причины. Современный школьник своё свободное время чаще проводит не на футбольном поле или хоккейной коробке, а перед монитором компьютера. Длительное сидение за партой в школе, а потом и дома вызывает застойные явления в малом тазу. И ещё один «взрослый» фактор. Нередко ученики старших классов «балуются» алкогольными напитками, что в совокупности с низкой двигательной активностью обеспечивает приток крови к малому тазу и возникновение геморроя.

  6. Еще одним фактором, способным привести к развитию геморроя к подростков является маструбация, которая играет такую же роль как половые эксцессы (УД 5, СР Д) [10].


Беременность, роды (УД 5, СР Д) [9]

Матка, увеличиваясь по мере развития плода, занимает все большую часть брюшины. При этом подвижные органы смещаются вверх, а прямая кишка, напротив, прижимается к тазу – в результате венозные сосуды пережимаются, переполняя кровью кавернозные тельца.

Напряженные потуги при родах также стимулируют формирование геморроидальных узлов. В связи с этим в МКБ-10 выделены отдельные нозологические формы геморроя связанные с беременностью и послеродовым состоянием.
Геморрой у пожилых

Геморрой - одно из самых частых заболеваний, которым страдают пожилые люди, как мужчины, так и женщины. Он развивается постепенно и в пожилом возрасте часто напоминает о себе. Связано это с тем, что в пожилом возрасте происходит ослабление венозной стенки, отсюда - застой крови в нижней полой вене, что ведет к выпадению геморроидальных узлов. Двигательная активность кишечника, иммунная система организма, микрофлора кишечника с возрастом меняется, становится более слабой, уязвимой. Отсюда возникают хронические запоры, которые могут спровоцировать обострение геморроя. Но и диарея тоже ведет к геморрою. Поэтому для людей в старшем возрасте, следует следить за своим питанием. К предрасполагающим факторам также относят склонность к ожирению, к повышенному артериальному давлению, сердечная недостаточность, синдром раздраженного кишечника.

У пожилых людей снижается упругость и тонус мышечной стенки кишечника, ослабевает сила перистальтических сокращений. А прием некоторых лекарственных средств для лечения хронических заболеваний, нередко сопутствующих возрасту, способствует усилению запора, что является причиной злоупотребления слабительными, клизмами с целью борьбы с запорами.

Пожилые люди, как правило, ограничивают себя в движении.

Физическая активность в старших возрастных группах вынуждено ограничивается. А малоподвижный образ жизни – это фактор, способствующий застойным явлениям в органах малого таза, а значит формированию и обострению геморроя (УД 5, СР Д)[11].
V. Классификация геморроя [1, 2, 3]

По этиологии геморрой может быть: 1) врожденным; 2) приобретенным: первичным и симптоматическим.

По локализации: 1) наружный; 2) внутренний; 3) комбинированный.

По течению: 1) острый; 2) хронический.

Острый геморрой делится на три степени:

1) тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов без

воспалительной реакции;

2)тромбоз геморроидальных узлов с воспалением;

3) распространенный тромбоз наружных и внутренних

геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком

перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных

узлов.


Хронический геморрой делится на 4 стадии:

1) выделение крови из заднего прохода без болевого синдрома и

выпадения геморроидальных узлов (Рис 1).



Рисунок1. Аноскопия. Геморрой, I стадия .

2) выпадение узлов с самопроизвольным вправлением в анальный канал

(с кровотечением или без), дискомфорт в области заднего прохода, не

эффективное удержание кала, перианальный зуд, преходящий периа- нальный дерматит;

3) периодическое выпадение узлов с необходимостью их ручного вправ

ления (с кровотечениями или без), неэффективность удержания кала,

преходящий перианальный дерматит, анальный зуд (рис. 2);



Рисунок 2. Аноскопия. Геморрой, III стадия.

4) постоянное выпадение геморроидальных узлов вместе со слизистой

оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный кА

нал (с кровотечением или без), боли в области заднего прохода, неэф-

фективность удержания кала, слизистые выделения, перианальный дер-

матит и экзематизация перианальной кожи, анальный зуд (рис. 3).




Рисунок 3. Аноскопия. Геморрой, анальный пролапс, IV стадия.


VI. Распространенность заболевания

Геморрой — одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека. Недаром даже в повседневном общении этот термин получил широкое распространение как синоним обременительной и трудно устранимой неприятности.


Человек, как биологический вид, предрасположен к геморрою вследствие прямохождения, т.к. воздействие силы всемирного тяготения затрудняет венозный отток крови и провоцирует её застой в сосудах нижних конечностей и таза.

На протяжении тысяч лет этот недуг доставлял множество неприятностей жителям всех континентов.

Еще в Древнем Египте и Вавилоне знали о геморрое и лечили его хирургическим путем.

Упоминания об этой болезни можно найти в трудах Гиппократа, Галена, Авиценны.

Известно, что геморроем страдал Наполеон Бонапарт, причем говорят, что именно обострению этой болезни французский император обязан поражением при Ватерлоо.

В наши дни геморрой поражает в среднем 118 человек из тысячи, то есть более 10% взрослого населения. А в течение жизни с проявлениями геморроя сталкивается 8 из 10 человек — иначе говоря, увеличение геморроидальных узлов рано или поздно появляется у большинства людей.

Геморрой — наиболее частая причина обращения к врачу-проктологу; его удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний составляет 40%.

Большинство страдающих геморроем — мужчины в возрасте 30-50 лет, впрочем, не щадит он и женщин, особенно в период беременности. У детей геморрой встречается редко, что связано с недоразвитием геморроидальных кавернозных тел. Обычно геморрой наблюдается только в старшем школьном возрасте, когда формирование геморроидальных тел в основном завершено, но может быть и в более раннем возрасте, даже у грудничков.
У лиц моложе 30 лет геморрой наблюдается редко - 5%. Мужчины болеют несколько чаще женщин (1,4: 1). После появления первых симптомов до 5 лет за помощью обращаются 36% больных, от 5 до 15 лет – 55% больных.

До 20% жертв геморроя нуждаются в хирургическом лечении. Ежегодно только в России выполняется 4600-4800 операций геморроидэктомии.




Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет