7Механизмы формирования печеночной энцефалопатии



жүктеу 327.9 Kb.
Дата18.02.2019
өлшемі327.9 Kb.

ПАТОЛОГИЯ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Цель занятия: Сформировать представления об основных синдромах, характерных для патологии почек и механизмах их развития. Определить понятия, используемые для характеристики различных проявлений нарушенных почечных функций. Сформировать представления о патогенезе развития острой и хронической почечной недостаточности, сопутствующих им нарушениях водно-электролитного обмена. Уяснить понятие уремии. Определить основные этиологические факторы и патогенетические механизмы, лежащие в основе острого диффузного гломерулонефрита. Изучить основные подходы к лекарственной коррекции патологии почек.
Для различных заболеваний почек характерны следующие синдромы: мочевой, гипертензивный, нефротический и отечный (В.А. Алмазов с соавт., 1999).
I. Мочевой синдром

Проявлениями мочевого синдрома являются: гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.



  • Гематуриявыделение эритроцитов с мочой. Выделяют микро- и макрогематурии. Микрогематурия выявляется микроскопически, когда содержание эритроцитов в осадке мочи доходит до 100 в поле зрения (в норме 2-4 при большом увеличении) - В.Е. Смойер (1999). Макрогематурия – обнаруживается по изменению цвета мочи.

Гематурия – частый симптом заболеваний почек и мочевыводящих путей (непочечная гематурия), но возникает иногда и у практически здоровых лиц после больших физических напряжений, а также у лиц с различными нарушениями тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов). Гематурия является одним из важнейших признаков гломелуронефрита, с характерным для него нефритическим синдромом, включающим наряду с гематурией гипертензию и отеки.

Для разграничения т.н. гломерулярной и негломерулярной гематурии рекомендуется изучение эритроцитов мочи в фазово-контрастном миуроскопе. Обнаружение более 80% неизмененных правильной формы и одинаковых размеров эритроцитов (изоморфных) - свидетельство негломерулярного происхождения гематурии. Выявление в моче более 80% структурно-измененных деформированных эритроцитов, резко различающихся по величине с разорванной мембраной - признак гломерулярой гематурии (Л.В. Козловская, 1995).



  • Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения – 50 мг/сутки (Л.Р. Полянцев, И.Е. Тареева, 1995). Приводятся и более высокие значения количественных параметров выделения белка с мочой у здоровых людей. В частности, по данным А. Robson (1987) она не должна превышать 60мг/м2 поверхности тела в сутки, исключая первый месяц жизни, когда физиологическая протеинурия может быть в 4 раза выше. Исходя из этих данных экскреция белка с мочой у здоровых людей может достигать 100 мг/сутки. Д. Кершоу и Р.К. Виггинс (1999) в качестве верхней границы нормы суточной экскреции белка с мочой приводит величину в 150мг. Протеинурия - самый частый признак поражения почек, хотя он иногда может наблюдаться и у здоровых лиц. Белок мочи в норме состоит примерно из 40% альбумина, кроме того, в нем – 10% Ig G, 5% легких цепей и 3% Ig A. Остальную часть составляют другие белки, главным образом, белок Тамма-Хорсфалля (J.A Shayman, 1999), который представляет собой сложный гликопротеин с высокой молекулярной массой, синтезируемый и секретируемый клетками восходящей части петли Генле и дистальными канальцами.

Выделяют следующие виды протеинурии: внепочечного происхождения и почечную протеинурию.

Протеинурия внепочечного происхождения обнаруживается при наличии выраженной лейкоцитурии и, особенно, гематурии и является следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии мочи. Оценивается как патологическая в случае содержания белка в суточной порции мочи более 300 мг.

Почечная протеинурия бывает патологической и функциональной.
Характеристика основных типов и механизмов патологической протеинурии

(Л.Р. Полянцев, И.Е. Тареева, 1995; J.A Shayman, 1999)




ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОТЕИНУРИЯ

Тип

Механизмы

Характеристика белков в моче

Формы патологии

  1. Микроаль-

буминурия

Гиперперфузия почки?

Белок в количестве, слегка превышающем норму (50 мг/сутки) за счет повышения альбуминовой фракции

Ранний признак диабетической нефропатии, отторжения почечного трансплантата

2. Клубочковая селективная

Потеря барьерных свойств клубочкового фильтра по отношению к заряду белков

Белки с низкой молекулярной массой (не выше 65000) и с размерами меньше размеров почечного фильтра:

альбумины (3,6 нм),

трансферрин (4,0 нм),

но не Ig G



[IgG] / [трансферрин]  0,1

Суточная потеря белка до 20г

Нефротический синдром с минимальными проявлениями (отсутствие гематурии). 90% - у детей в возрасте от 1 до 6 лет; 10% - у взрослых. При инфекциях, аллергических реакциях, как вторичные проявления у больных с лимфомами или болезнью Ходжкина

3. Клубочковая неселективная

Потеря барьерных свойств клубочкового фильтра по отношению к размеру частиц

Альбумины, Ig G, трансферрин, 2 – макроглобулины,  - липопротеиды

[IgG] / [трансферрин]  0,1

Суточная потеря белка до 20г; при нефротическом синдроме – до 50г

Нефротический синдром, амилоидоз, системные заболевания, иммунокомплексная патология, гломерулонефрит, гломерулосклероз, опухоли, сахарный диабет

4. Перегрузочная (протеинурия напряжения)

Присутствие в плазме крови ненормально большого количества определенных белков, которое превышает способность канальцев к их реабсорбции

Легкие цепи иммуноглобулинов – протеинурия Бенс-Джонса

Гемоглобин

Миоглобин

Лизоцим


Суточная потеря белка до 5,0 – 7,0г

Миеломная болезнь

При массивном гемолизе и выходе гемоглобина в количестве, превышающем возможности его связывания гаптоглобином

При рабдомиолизе

Некоторые формы лейкозов



5. Канальцевая

Снижение способности проксимальных канальцев к реабсорбции белка

Все белки низкомолекулярные:

Альбумины, лизоцим, 2 – микроглобулины, РНК – аза, легкие цепи иммуноглобулинов



[2 – микроглобулины] / [альбумин]  1,0

Суточная потеря белка редко превышает 2,0г

Интерстициальный нефрит, пиелонефрит, острый канальцевый некроз, хроническое отторжение почечного трансплантата, врожденные тубулопатии (синдром Фанкони), калийпеническая почка



Характеристика основных типов функциональной протеинурии

(Л.Р. Полянцев, И.Е. Тареева, 1995; J.A Shayman, 1999)




ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ

Тип

Механизмы

Состояния

1. Ортостатическая (чаще клубочковая, неселективная)

Неясен


При длительном стоянии или ходьбе. Чаще в юношеском возрасте. Быстрое исчезновение при перемене положения тела на горизонтальное

2. Идиопатическая – преходящая протеинурия

Неясен


Обнаруживается при медицинском обследовании у 0,5 % здоровых лиц юношеского возраста (призывники). При повторном исследовании мочи не обнаруживается

3. Протеинурия напряжения (тубулярный характер)

Перераспределение тока крови и относительная ишемия проксимальных канальцев?

У 20% здоровых лиц, в том числе и у спортсменов после резкого физического напряжения

4. Лихорадочная протеинурия (преимущественно клубочковая, неселективная)

Возможная роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами

У детей и у лиц старческого возраста при высокой температуре



  • Лейкоцитурия (пиурия) - выделение лейкоцитов с мочой в количестве, превышающем 5-6 клеток в поле зрения микроскопа (в норме этот показатель равен 0-1 у мужчин и 5-6 у женщин при большом увеличении микроскопа). Пиурия может быть массивной (свыше 40 лейкоцитов в поле зрения микроскопа) и умеренной (до 30-40 лейкоцитов в поле зрения микроскопа). Массивная пиурия практически всегда является инфекционной (пиелонефрит, инфекционно-воспалительные процессы в других отделах мочевого тракта). Умеренная лейкоцитурия может быть и асептической (гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, амилоидоз почки, хроническое отторжение почечного трансплантата).

Диагностическое значение отдельных видов лейкоцитурии представлено в табл.
Диагностическое значение отдельных видов лейкоцитурии

(по Л.В. Козловской, 1995)



Вид лейкоцитурии

Формы патологии

  1. Нейтрофилурия



  1. Лимфоцитурия


  1. Эозинофилурия

Преобладающие клетки мочевого осадка (90-100%). При инфекционно-воспалительных процессах.
Более 20% лейкоцитов мочевого осадка. При кризе отторжения, обострении хронического гломерулонефрита, при волчаночном нефрите; у 50% больных амилоидозом почки.
Более 5 % всех лейкоцитов мочи. В сочетании с лимфоцитурией - характерный признак острого лекарственного интерстициального нефрита. Имеет место при быстро прогрессирующем мезангиопролиферативном гломерулонефрите.




  • Цилиндрурия - выделение цилиндров с мочой. Белковую основу цилиндров составляет уромукоид Тамма - Хорсфалля и агрегированные плазменные белки. Цилиндрообразование происходит в дистальном отделе нефрона, за исключением цилиндров из легких пептидных цепей при множественной миеломе (формируются в проксимальном нефроне) - Л.В. Козловская (1995). Цилиндры бывают белковые (гиалиновые, восковидные) либо их белковый матрикс содержит различные включения: клетки, клеточный детрит, соли, жир (эритроцитарные, лейкоцитарные, жировые, зернистые и др. цилиндры). Диагностическое значение отдельных видов цилиндрурии представлено в табл.

Табл.

Диагностическое значение отдельных видов цилиндрурии

(по Л.В. Козловской, 1995)



Вид цилиндров

Формы патологии

  1. Гиалиновые



  1. Восковидные



  1. Эритроцитарные (кровяные)




  1. Лейкоцитарные (нейтрофильные)

  2. Жировые




  1. Зернистые

Наиболее частый вид цилиндров при патологии почек; обнаруживаются также и у здоровых лиц (не более 100 в 1мл мочи) особенно в утренней концентрированной порции.

Обнаруживаются чаще при хронических нефропатиях; могут наблюдаться при остром гломерулонефрите, остром тубулярном некрозе. В моче у здоровых лиц отсутствуют.

Обнаруживаются при гематуриях, связанных с гломерулярными поражениями (гломерулонефриты, васкулиты). Могут выявляться при тубулярном некрозе, инфаркте почки, интерстициальном нефрите.
Характерны для пиелонефрита.

Выявляются только при выраженной протеинурии - при нефротическим синдроме различной этиологии.

Как и восковидные - всегда признак органического заболевания почек. Выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме.


Не отмечается прямой зависимости между выраженностью цилиндрурии и тяжестью почечного поражения; при туберкулезе почки цилиндры обнаруживаются крайне редко.
II. Гипертензивный синдром

Диагноз гипертензии ставится в том случае, если давление крови, измеренное на обеих руках индивидуума моложе 50 лет не менее чем при трех посещениях врача превышает 150/95 мм рт. ст. (H. Harter. 1987). Специфическое давление крови определяется величиной сердечного выброса и сопротивлением сосудов и выражается следующей формулой:



Давление крови = СВ  ОПС,

где СВ – величина сердечного выброса, а ОПС – общее периферическое сопротивление сосудов.

Значительное влияние на АД оказывает и масса циркулирующей крови, которая принимает участие в формировании величин сердечного выброса. Почечные механизмы гипертензивного синдрома могут быть обусловлены (H. Harter. 1987):

 нарушением почечной экскреции натрия;

 нарушением функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

 нарушением высвобождения вазодепрессоров - простагландинов или калликреинов


Резистентность

почек


Неадекватное высвобождение ренина

Высвобождение

вазодепрессоров






Нарушение экскреции натрия



Ангиотензин II








Объем плазмы



Сопротивление

сосудов









Сердечный

выброс

Кровяное давление



Нарушение почечных функций, обусловливающих развитие гипертензии (H. Harter. 1987)
В настоящее время в регуляции АД наиболее изучена роль системы ренин-ангиотензин, запуск которой осуществляется при повышенной секреции ренина образующегося в той части афферентных артериол почек, которая прилежит к начальному сегменту дистальных извитых канальцев – плотному пятну.


Секреция ренина






Активация


 снижение напряжения стенок афферентных артериол;

 уменьшение объема ВКЖ;

 снижение активного транспорта хлорида натрия в области плотного пятна - повышение его концентрации в просвете дистальных канальцев (осмотический диурез, натриевая нагрузка, снижение СКФ);

 активация 1 – адренэргических рецепторов ЮГА;

 действие арахидоновой кислоты, PgE2, PgI2;

 гипокалиемия




Торможение


 увеличение напряжения стенок афферентных артериол;

 увеличение объема ВКЖ;

 повышение активного транспорта хлорида натрия в области плотного пятна – снижение его концентрации в просвете дистальных канальцев;

 повышение внеклеточной концентрации Ca2+;

 действие ангиотензина II, вазопрессина, соматостатина;

 гиперкалиемия;

 погружение в воду или «подъем» в барокамере (возможно вследствие увеличения центрального давления)



Факторы, регулирующие секрецию ренина (по T.A.Kotchen, M.W. Roy, 1987; S. Klahr, 1987)

Ангиотензиноген



Ренин

Расщепление брадикинина



Агиотензинпревращающий фермент (АПФ), продуцируемый клетками эндотеля сосудов

Ангитензин I
Ангиотензин II

Не АПФ-энзимный (химазный путь при участии сериновых протеиназ)









Первый подтип рецепторов



Второй подтип рецепторов

Схема ренин-ангиотензиновой системы (по В.А.Алмазову соавт., 1999)
III. Нефротический синдром

Нефротический синдром клинико-лабораторный симптомокомплекс, характерный для разных заболеваний и включающий в себя помимо массивной протеинурии (белка более 3,5 г/сутки), гипоальбуминемию (менее 30 г/л сыворотки), гипопротеинемию и отеки (Л.Р. Полянцев, И.Е. Тареева, 1995). По данным А.Robson (1987), Д.Кершоу, Р.К.Виггинса (1999), В.А.Алмазова с соавт. (1999), к признакам нефротического синдрома относят и гиперлипедемию (гипертриглицеринемию). Частым (но не обязательным признаком нефротического синдрома) является гиперхолестеринемия. В детской практике нижней границей содержания белка при нефротической протеинурии считают 50 мг/кг/сутки. Для нефротического синдрома характерно развитие диспротеинемии, проявляющейся на фоне гипопротеинемии увеличением 2-глобулинов (на 50-70%), в основном, за счет гаптоглобина и 2-макроглобулина. Увеличение 2-глобулинов связано с их большей молекулярной массой, некоторым снижение катаболических процессов и стимуляция синтеза. Повышение продукции 2-макроглобулина вызывает изменения в системе гемостаза, так как этот белок является поливалентным ингибитором протеаз, таких как плазмин, тромбин, калликреин (В.А.Алмазов с соавт., 1999).

Хотя у больных с нефротическим синдромом альбумины являются белком, теряющимся с мочой в наибольших количествах, потря с мочой других белков, хотя и в меньших количествах, может привести к значительным клиническим последствиям.


Последствия потери белка с мочой при нефротическом синдроме

(по R.J.Glassock, 1978 – цитируется по A.Robson, 1987)




Дефицит белка

Физиологический эффект

Клинические проявления
Альбумин

Онкотическое давление плазмы
Снижение способности к связыванию лекарственных препаратов

Отек, гиповолемия, ортостатическая гипотония, гиперлипидемия

Повышение токсичности препаратов, связывающихся с альбумином.



Антитромбин III

Нарушение инактивации тромбина

Тенденция к развитию ДВС-синдрома и тромбоэмболии

Фактор В системы комплемента

Снижение альтернативного пути активации комплемента. Нарушение комплементзависимой опсонизации бактерий

Снижение резистентности к инфекции

Ig G

Гипогаммаглобулинемия

Снижение резистентности к инфекции

Липопротеиды высокой плотности

Нарушение транспорта холестерина

Ускоренный атерогенез

Белки, связывающие металлы (трансферрин и др.)

Нарушение транспорта железа. Потеря с мочой Cu2+. Zn2+

Дисгевзия, гипохромная микроцитарная анемия (резистентная к препаратам железа); плохое заживление ран; импотенция (?)

Орозомукоид

Повреждение липопротеидлипазы, нарушение превращения ЛПОНП в ЛПНП

Гипертриглицеридемия

Белки-прокоагулянты

Факторы IX, XI, XII.

Тенденция к кровотечениям

Транскортин

Свободный кортизол


Возрастание восприимчивости к синдрому Кушинга (?)

Тироксин-связывающий глобулин

Свободный тироксин

Повышение поглощения железой Т3. Падение уровня Т4. Химический гипотиреоидизм

Витамин Д-связывающий белок

25-оксихолекальциферол

1,25-диоксихолекальциферол

всасывание кальция в ЖКТ

Вторичная стимуляция секреции паратиреоидного гормона



Гипокальциемия, остемаляция, вторичный гиперпаратиреоидизм, фиброкистозный остерид, мышечная слабость, импотенция (?)



IV. Отечный синдром
Развитие отечного синдрома при патологии почек обусловлено, главным образом, такими механизмами как уменьшение онкотического давления, увеличение среднего гидростатического давления в капиллярах и повышение капиллярной проницаемости.

Основным фактором, ответственным за образование отеков при нефротическом синдроме считается снижение онкотического давления плазмы, обусловленное прежде всего гипоальбуминемией.

Онкотический эффект глобулинов из-за большего размера их молекул значительно меньше, чем альбуминов. Поэтому гиперглобулинемия не может компенсировать сниженную концентрацию альбуминов. Следовательно, гипоальбуминемия приводит к снижению онкотического давления независимо от изменений концентрации глобулина в плазме крови. Как правило, клинические отеки не обнаруживаются до тех пор, пока концентрация альбуминов в плазме не упадет до 20 г/литр, однако этот показатель может значительно варьировать (А.Robson, 1987).

Патогенез отека при остром диффузном гломерулонефрите, сопровождающимся поражением клубочкового аппарата, связан с нарушением кровообращения в корковом слое почек, что обусловливает усиление секреции ренина юкстагломерулярными клетками. В связи с этим «включается» осмотический фактор развития отека, связанный с активацией РААС, усилением секреции АДГ, приводящим к положительному балансу натрия и воды (В.В. Падалко, 1992). Поскольку, для диффузного гломерулонефрита характерно повреждение мембран не только микрососудов почек, но всех тканей и органов, повышение капиллярной проницаемости также является существенным фактором патогенеза нефритического отека.

Схема патогенеза развития нефритического и нефротического отеков см. раздел: «Нарушения водного обмена».

I. Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) - потенциально обратимое, быстрое (развивающееся в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза (В.М. Ермоленко, 1995). Это нарушение распознается по повышению концентрации азота мочевины крови, креатинина и обычно по снижению выделения мочи.

Общепринято подразделять ОПН на преренальную, связанную с недостаточным кровообращением почек, ренальную, вызываемую поражением собственной почечной паренхимы и постренальную, обусловленную препятствием оттоку мочи.



Стадии развития острой почечной недостаточности

(K. Martin, 1987; В.М. Ермоленко, 1995)




Стадии


Суть нарушений


Продолжительность


I. Начальная

От момента начала действия патогенных факторов до развития олигурии. Главный клинический признак - циркуляторный коллапс

От нескольких часов (при тяжелой ишемии почек) до нескольких дней, или до недели (при отравлении четыреххлористым углеродом)

Стадии


Суть нарушений


Продолжительность


II. Олигурическая*

Развитие олигурии. Рост креатинина и азота мочевины крови. Развернутая клиника

От нескольких дней до нескольких недель. Средняя продолжительность - около 2 недель

Ш. Диуретическая


Постепенное yвеличение объема мочи при снижении показателей креатинина и азота мочевины крови. В связи с опережающим восстановлением СКФ по отношению к функции канальцев - развитие полиурии. Возможна резкая дегидратация и калиевое истощение

Ранняя - 5-10 дней




IV. Выздоровле-

Ние**


Полное восстановление почечных функций


От нескольких недель до нескольких месяцев


* у 30-40% больных с острым некрозом канальцев олигурия отсутствует: диурез превышает 500 мл/сутки. Поэтому диурез не может и не должен рассматриваться как точное отражение СКФ при развитии острого некроза канальцев (J.A. Shayman, 1999).

** у некоторых больных снижение СКФ от легкой до умеренной степени сохраняется. Могут также персистировать клинически незначительные отклонения в способности почек к концентрации и разведения мочи, а также ацидогенезу (К. Martin, 1987).




Этиологические факторы

(гипотензия - ишемия - нефротоксины)


Активация ПОЛ





Острый тубулярный некроз



Нарушение реабсорбции натрия в проксимальных канальцах



Слущивание эпителия почечных канальцев



Утечка канальцевого содержимого в почечный интерстиций




Повышенное поступление натрия в дистальный отдел



Внутриканальцевая

обструкция эпителием



Сдавление почечных канальцев


Повышение

внутриканальцевого давления

Раздражение

рецепторов

macula densa





Активация ЮГА



Снижение эффективного

фильтрационного давления и транскапиллярного транспорта


Падение СКФ








Стимуляция продукции

ренина





Спазм vas afferens



Падение кровотока в капиллярах клубочка

Олигурия




Падение периканальцевого кровотока






Рис. Схема патогенеза формирования олигурии при острой почечной недостаточности
II. Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Этим термином обозначают конечные стадии многих почечных и системных заболеваний, для которых общим характерным признаком является необратимое значительное уменьшение массы действующих нефронов в почках. Важнейшим отличием ХПН от ОПH является cnocобность почек при хронической почечной недостаточности поддерживать внешний баланс воды и электролитов, что позволяет организму существовать в условиях нормального уровня поступления пищи и воды (Б.И. Ткаченко, 1999) в течение иногда значительного периода времени.

Периоды развития хронической почечной недостаточности


Периоды


Характеристика


Кол-во функционирующих нефронов


Проявления


I. ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА


Доклинический период


Более 50%


При приведении физиологических нагрузочных проб. Снижение толерантности к водной нагрузке и к водной депривации. Падение концентрационной способности почек - монотонный удельный вес мочи. Снижение толерантности к кислотной нагрузке (NH4Cl) -более выраженное падение гидрокарбоната в крови: при поражении проксимальных канальцев -снижение рН мочи. Падение СКФ при белковой нагрузке.


II. ЯВНАЯ ФОРМА


Период компенсации


Более 25%


Преходящая азотемия. Полиурия. Изостенурия. Гипостенурия. Компенсированный метаболический ацидоз Анемия. Артериальная гипертензия.


Период декомпенсации


Менее 25%


Стойкая азотемия. Олигоурия. Изо- гипостенурия. Декомпенсированный метаболический ацидоз. Развитие отечного синдрома. Артериальная гипертензия Уремия.


Терминальный период



СКФ менее 10мл/мин


Максимальная выраженность клинических проявлений уремического синдрома. Нарастание олигурии вплоть до анурии. Возможность поддержания жизни больного с помощью заместительного лечения в форме диализа или пересадки почки


Основные патогенетические механизмы снижения почечных функции при хронической почечной недостаточности (по Ф. Гоффстен, С. Клар, 1987)

Уменьшение количества функционирующих нефронов

Значительное снижение СКФ в каждом отдельном нефроне без уменьшения их количества

Сочетание обоих механизмов



III. Уремический синдром
Уремия - синдром аутоинтоксикации, развивающийся при выраженной почечной недостаточности в результате задержки в организме азотистых метаболитов и других токсических веществ, pасcтpoйcmва водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, сопровождающийся вторичными обменными и гормональными нарушениями, общей дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем (БМЭ. - 1986. - Т.26. - С.224). Уремия - это стадия почечной недостаточности, при которой выявляются симптомы почечной дисфункции (J.A Snayman, 1999).

В зависимости от происхождения, темпа развития, обратимости, уремию, как и почечную недостаточность разделяют на острую и хроническую,

Уремия - это клинико-биохимическое проявление, выраженной острой или хронической почечной недостаточности. Понятие «уремия» не заменяет более широкого в патофизиологическом смысле понятия «почечная недостаточность» и имеет вместе с тем более конкретное клиническое содержание, т.к. картина уремии складываемся не только из прямых признаков почечной недостаточности, но и из многообразных вторичных расстройств деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

Большинство симптомов, указывающих на нарушения почечной функции появляется после снижения СКФ ниже 20мл/мин и становятся более выраженными при значениях СКФ менее 10мл/мин(Р.Hoffsten,S.Klahr,1987).




I. Продукты азотистого обмена

Образующиеся под влиянием бактерий в кишечнике продукты превращений







Мочевина

  • проницаемость мембран

  • чувствительность миокарда к К+

  • усвоение глюкозы мышечной тканью




Аммиак

  • извлечение -кетоглутарата из ЦТК



тканевое дыхание

кетоновые тела

нейротоксичность


Креатинина, мочевины, аммиака и др.

Аминокислот


Тирозина и

фенилаланина

Триптофана

Орнитина, лизина и др.










В т.ч. гуанидины

(метилгуанидин, гуанидинсукциновая кислота, гуанидинпропионовая кислота)

  • пресинаптическое депо НА

  • лактат в крови

  • синтез Hb

  • Гл-6 - ФДГ эритроцитов

Фенол, феноловая кислота и их производные

  • потребление О2

тканью мозга

  • гликолиз

  • активность ферментов трансмембранного транспорта

  • агрегация тромбоцитов

  • специфическая нейтротоксичность




Ароматические амины (тирамин, фенилэтил-

амин, -гидрокситирамин)

  • окисление сукцината

  • окисление глутамата

  • активность карбоангидразы



Полиамины (путресцин, кадаверин, спермин, спермидин)

  • модификация активности ферментов

  • транспорт глюкозы

Индол, скатол, индолуксусная кислота, индикан

  • активность инсулиназы

  • глюконеогенез

  • окислительные процессы в ткани мозга


II. Продукты пуринового обмена

III. Продукты углеводного обмена



Мочевая кислота 

(до 10-15 мг/%)



  • образование в тканях солевых депозитов



  • воспалительно-дистрофические изменения (уремический перикардит, уремические полиартриты)







Миоинозитол, сорбитол



  • нейротоксичность




VI. Дефицит



эссенциальных соединений

VII. Накопление пептидных гормонов или продуктов их метаболизма



Эритропоэтина 1,25 - диоксихолекальциферола (возможно и других неустановленных)





Избыток паратгормона

  • патологическое повышение кальция в ЦНС

  • триглицеридемия

  • полинейропатия

  • импотенция







V. Накопление и перераспределение (трансминерализация) ионов неорганических веществ



Гиперкалиемия



  • калиевая интоксикация;

  • нарушения сердечного ритма;

  • остановка сердца

Гипермагни-

емия

  • возбудимость ЦНС

  • нервно-мышечная проводимость

  • проводящая система сердца

  • остановка сердца

Гиперфосфат-

емия и гипокальциемия

  • мышечная раздражимость

  • тремор

  • тетания




Рост во внутриклеточном секторе Na+, Cl- (в обмен на К+, Mg2+, фосфаты, сульфаты)



  • гидратация клеток в т.ч. клеток мозга

  • проницаемость мембран

  • активность ферментов





IV. Метаболический ацидоз

VIII. Средние молекулы (М.м. от 500 до 5000)



[H+]

  • лабилизация мембран

  • проницаемость мембран

  • активность ферментов




Полиамины, основной пептид, пептид с м.м. 5000, пептид с м.м. 1500 и др.

синтез белка аденилатциклаза

ЛДГ синтез адениловых

нуклетотидов

пируваткиназа клеточный иммунитет





Факторы, с участием которых связывают развитие

уремического синдрома


Азотемия – синдром, характеризующийся увеличением содержания продуктов азотистого обмена (азота мочевины, креатинина, креатина) в плазме. В норме остаточного азота содержится 25-30 мг% (25-30 мг в 100 мл цельной крови).

Азотемия бывает двух видов: продукционная - увеличение остаточного азота происходит за счет катаболизма белков ( при лихорадке, при активной физической нагрузке, при развитии сахарного диабета и его осложнений –гиперосмолярная кома); ретенционная – связанная с нарушением выведения (при нарушении функции клубочков).


IV. Острый диффузный гломерулонефрит
Иммунные механизмы поражения почечных клубочков при гломерулонефрите

(Е.М. Шилов., 1995; Ch. R.W. Christopher, R.W. Edwards, 1994)


1. Связывание антител, направленных против специфических антигенов базальной мембраны клубочков (анти - БМК - гломерулонефрит).

2. Захват циркулирующих иммунных комплексов стенками клубочковых капилляров.

3. Локальное образование иммунных комплексов в стенке клубочковых капилляров, или в мезенхиме, состоящих и циркулирующих антител и фиксированных или встроенных антигенов.

4. Действие сенсибилизированных Т - лимфоцитов в комплексе с макрофагами.

Типичным проявлением воспалительной реакции клубочков на иммунные повреждение является пролиферация (гиперклеточность) и расширение мезангиального матрикса. Гиперклеточность - общая черта многих форм гломерулярного воспаления. Она - следствие двух параллельно протекающих процессов: инфильтрации клубочков циркулирующими мононуклеарными и нейтрофильными лейкоцитами и усиленной пролиферации собственных мезангиальных, эпителиальных и эндотелиальных клеток клубочков.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА:

Методы оценки функционального состояния почек
Исследование функции почек начинается с определения диуреза.

Диурез (синоним - мочевыделение) - общее количество мочи, выделяемое человеком в сутки. Колеблется от 1000 до 1800мл, снижаясь при ограничении поступления воды и повышаясь при приеме больших количеств жидкости. Нарушения диуреза проявляются полиурией, олигоурией, анурией.

Полиурия - увеличение выделения мочи (для взрослого человека) свыше 1800мл за сутки. Причинами полиурии могут быть избыточное поступление воды, нарушения водно-солевого обмена и его регуляции (экстраренальная полиурия), патологические процессы в почках (ренальная полиурия). Механизм полиурии любого происхождения связан с уменьшением реабсорбции в канальцах почек профильтрованных веществ и воды, или только воды. В первом случае полиурия обусловлена осмотическим диурезом (или солурезом), во втором - водным диурезом. Полиурия может достигать 10-30 литров и может быть причиной летальной дегидратации (Ю.В. Наточин, 1983).

Олигоурия - выделение мочи менее 500 мл/сутки, т.е. меньше того облигатного количества мочи, которое необходимо для выведения 600-700 мосмолей осмотически активных веществ, образующихся при нормальной диете и метаболизме в условиях максимальной осмолярности мочи, которая у человека редко превышает 1200 мосмоль/кг (S. Klahr, 1987). Патогенетически различают ренальную и экстраренальную олигоурию, которая в свою очередь может быть пре- и постренальной. В клинике олигоурия является одной из стадий развития острой почечной недостаточности и проявляется в терминальном периоде хронической почечной недостаточности.

Анурияозначает снижение суточного объема мочи менее 100мл.

Определение показателей мочи при различных формах почечной патологии
Задание 1. Проведите определение в трех образцах мочи относительную плотность, содержания белка, крови (диурез сообщается преподавателем) и сделайте заключение о возможных формах патологии, для которых характерны соответствующие показатели нарушенных почечных функций.

Данные заносятся в таблицу.

Табл.


Образец мочи

Суточный диурез

Удельный вес

Кровь

Белок

Заключение










































































Ситуационные задачи по патологии мочеобразования


Анализ мочи № 1

Удельный вес - 1025

Белок - 12,6 г/л

Сахар - нет

Ацетон - нет

Микроскопия осадка: цилиндры гиалиновые .

Примечание: остаточный азот крови нормальный.

Для какой патологии характерен такой анализ?


Анализ мочи № 2

Суточное количество - 800 мл

Удельный вес - 1019

Белок - нет

Сахар - нет

Ацетон - нет

Микроскопия осадка: 20 - 40 свежих эритроцитов в поле зрения.

Для какой патологии характерен такой анализ?


Анализ мочи № 3

Суточное количество - 800 мл

Удельный вес - 1011

Белок - 4 г/л

Сахар - нет

Ацетон - нет

Микроскопия осадка: единичные эритроциты в поле зрения .

Примечание: остаточный азот крови 1400 мг/л, артериальное давление 175/95 мм рт.ст.

Для какой патологии характерен такой анализ?
Анализ мочи № 4

Суточное количество - 2800 мл

Удельный вес - 1014

Белок - 2 г/л

Сахар - нет

Ацетон - нет

Микроскопия осадка: единичные эритроциты в поле зрения, гиалиновые цилиндры в малом количестве.

Примечание: остаточный азот крови 600 мг/л, артериальное давление 185/100 мм рт.ст.

Для какой патологии характерен такой анализ?

Анализ мочи № 5

Суточное количество - 5000 мл

Удельный вес - 1005

Белок - нет

Сахар - нет

Ацетон - нет

Для какой патологии характерен такой анализ?
Анализ мочи № 6

Диурез - 1600 мл

Удельный вес - 1025

Белок - нет

Сахар - положит.

Ацетон - нет

Примечание: сахар крови - 4 ммоль/л.

Для какой патологии характерен такой анализ?


Анализ мочи № 7

Диурез - 800 мл

Удельный вес - 1037

Белок - 34 г/л

Сахар - нет

Ацетон - нет

Микроскопия осадка: эритроциты 5-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры в большом количестве.

Примечание: остаточный азот крови - 35 мг%, артериальное давление 120/65 мм рт. ст.

Для какой патологии характерен такой анализ?
Анализ мочи № 8

Диурез - 1000 мл

Удельный вес - 1019

Белок - 12 г/л

Сахар - нет

Ацетон - нет

Микроскопия осадка: эритроциты 60-80 в поле зрения,

Примечание: остаточный азот крови - 400 мг/л, артериальное давление 200/105 мм рт.ст.

Для какой патологии характерен такой анализ?
Ответы на ситуационные задачи по патологии почек

1 – нефротический синдром

2 – почечнокаменная болезнь

3 – хронический гломерулонефрит. ХПН –3 стадия

4 – хронический гломерулонефрит. ХПН –2 стадия

5 – несахарный диабет

6 – почечная глюкозурия

7 – нефротический синдром

8 – острый гломерулонефрит
Контрольные вопросы:


  1. Общая этиология и патогенез нарушений функций почек.

  2. Изменения диуреза почечного и непочечного происхождения. Понятия «полиурия», «олигоурия», «анурия».

  3. Основные синдромы, характерные для патологии почек: мочевой, гипертензивный,

нефротический, отечный.

  1. Проявления мочевого синдрома : протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, гематурия. Определение понятий.

  2. Гематурия почечного и непочечного происхождения. Основные причины.

  3. Протеинурия. Характеристика основных типов и механизмов развития патологической протеинурии

  4. Гипертензивный синдром. Почечные механизмы развития гипертензивного синдрома.

  5. Нефротический синдром. Определение понятия. Последствия потери белка при нефротическом синдроме.

  6. Отечный синдром. Механизмы его развития при патологии почек. Патогенез отеков при нефротическом синдроме и остром диффузном гломерулонефрите.

  7. Нарушение концентрационной способности почек. Понятия «гиперстенурия», «гипостенурия», «изостенурия», «астенурия».

  8. Острая почечная недостаточность. Определение понятия. Причины, стадии развития. Патогенез основных нарушений.

  9. Хроническая почечная недостаточность. Определение понятия, причины, стадии развития.

  10. Уремический синдром. Определение понятия. Основные механизмы патогенеза.

  11. Острый диффузный гломерулонефрит. Иммунные механизмы поражения клубочков при гломерулонефрите.

  12. Основные подходы к лекарственной коррекции патологии почек.


ЛИТЕРАТУРА

  1. Адо А.Д., Новицкий В. (редакторы) - Патологическая физиология (учебник) /Томск, 1994. - С. 385-401.

  2. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.И., Порядин Г.В., Владимиров Ю.А. (редакторы) - Патологическая физиология (учебник) /М., 2001. – С.547-574.

3. Зайко Н.Н. (ред). - Патологическая физиология (учебник) /Элиста, 1994. - С. 467-488

4. Фролов В.А. (ред). - Патологическая физиология (учебник) /М., 1999. - С. 513-517.

5. Литвицкий П.Ф. (ред). - Патофизиология (курс лекций) /М., 1995. - С. 574-592.

6. Алмазов В.А., Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Лертьева Н.В. - Клиническая патофизиология (учебное пособие) /М., ВУНМЦ.,1999 -.С.304-358.



  1. Вопросы тестового контроля и ситуационные задачи (для студентов лечебного и педиатрического факультетов) /Оренбург, 2000. - С.78-87.

  2. Наточин Ю.В. Механизмы мочеобразования /В кн.: Нефрология: в 2 томах. - Т.1 (рук-во для врачей под ред. акад. РАМН И.Е. Тареевой). - М., 1995. - С.35-76.

  3. Кутырина И.М. Оценка функционального состояния почек / В кн.: Нефрология: в 2 томах. - Т.1 (рук-во для врачей под ред. акад. РАМН И.Е. Тареевой). - М., 1995. - С.173-195.

  4. Шейман Дж.А. (ред.). Патофизиология почки (монография) /М. - С-Пб., 1999. - 205 с.

  5. Плоткин В.Я. Механизмы протеинурии при нефротическом синдроме /В кн.: Нефротический синдром: в 2 томах. - Т.1 (под ред. проф. С.И. Рябова). - С-Пб., 1992. - С.56-72.

  6. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. – СПб.: Издательство Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического мединститута, 1993.-480с.

  7. Рябов С.И. Нефрология: Руководство для врачей.- СПб.:СпецЛит, 2000.- 672с.:ил.

  8. Наточин Ю.В., Мухин Н.А. Введение в нефрологию. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 160с.

  9. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 384с.

  10. Нефрология. Практическое руководство: Учебное пособие /Ю.И. Гринштейн и др. – Ростов н/Д.: феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2006.- 176с. – (Высшее образование).

  11. Нефрология: учебное пособие послевузовского образования/ под ред. Е.М. Шилова. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 688с.

  12. Фролов Б.А. Физиология и патология обмена натрия и воды в организме. – М.: Медицина, 2004. – 152с., ил.

  13. Черешне В.А., Юшков Б.Г. Патофизиология: Учебник. – М.: Вече, 2000. – 704с.

  14. Патофизиология: Учебник для медицинских вузов/Под ред. В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга. – Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2001.- 716с.

Каталог: sveden -> education
education -> Оренбургская государственная медицинская академия
education -> Методическая разработка для преподавателя по теме: «Острые респираторные вирусные инфекции»
education -> Занятие №1: «Нейрофизиология как наука. Основные понятия физиологии» Вопросы для подготовки к занятию
education -> Лекция: Ароматические углеводороды (арены)
education -> 1 Цели и задачи освоения дисциплины Цели освоения дисциплины
education -> 1. Перечень планируемых результатов обучения по дисциплине, соотнесенных с планируемыми результатами освоения образовательной программы
education -> Билет №1 Перечислите осложнения первичного туберкулезного комплекса. Какую форму туберкулеза называют бронхоаденитом? Укажите длительность лечения неосложненного первичного комплекса?
education -> Абсцессы брюшной полости
education -> «амбулаторная хирургия»


Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет