Диагностика и лечение хобл в амбулаторных условиях по дисциплине
тема 4 ХОБЛ
Fizikadan praktikum. Optika va kvant fizika (O.Gadoyev va b.), ППЗИНА2019г., фото микроорганизм нургазы агайга
- Бұл бет үшін навигация:
- Назначения Обследование
- Частота наблюдения
- Обследование
- Частота наблюдения – Осмотры врачей
|
Дата |
|
ВН |
Нет |
Жалобы |
Жалобы на одышку при повседневных физических нагрузках, частый в течение дня кашель со | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
значительным количеством мокроты светло-желтого цвета, повышение Т тела до 37,2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Анамнез: |
Курит 37 лет. В течение 15 последних лет беспокоит кашель с небольшим количеством светлой мокротой по утрам, одышка при | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
значительных физических нагрузках. За медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение в течение 3 дней – изменилась и появилась | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
дополнительная вышеописанная симптоматика. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. Лекарственная аллергия на эритромицин – сыпь. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Работа связана с повышенными физическими нагрузками, воздействием неблагоприятных погодных условий. Последний рабочий день 30.03.19., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
31.03.и 1.04.2019 г. – выходные дни. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Общее состояние: |
средней тяжести | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Кожные покровы: |
Обычные |
Т=37,1 |
Лимфатические узлы: |
Не пальпируются |
Щитовидная железа: |
Не увеличена | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Молочные железы: |
|
Суставы |
не |
изменены |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зев: чистый, гиперемированный |
Гнилостный запах изо рта |
Состояние зубов |
Множественный кариес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Притупление перкуторного звука над легкими в области |
Нет. Над всей поверхностью ясный звук | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В легких: дыхание везикулярное |
жесткое, проводится равномерно |
Хрипы: |
Сухие свистящие рассеянные. ЧДД 18 в минуту | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический |
Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
диастолический |
Нет |
, |
III и IV тоны на верхушке. |
Пульс |
80 |
уд.вмин | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
АДD |
110/70 |
АДS |
110/70 |
Язык: чистый, влажный, обложен |
|
налетом. Живот мягкий |
не |
вздут; |
без | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
болезненный |
|
Печень |
не |
увеличена |
|
, |
край |
ровный, острый, эластичный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
, |
|
болезненный |
Стул: нормальный, неустойчивый |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное |
Отеков нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование) |
нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диагноз |
Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести, обострение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Соп. Множественный кариес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) |
Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Назначения |
Обследование | ||||||||
|
1. Ипротропия бромид с фенотеролом (беродуал Н) 2 ингаляционные |
Основные мероприятия |
| |||||||
|
дозы 3 раза в сутки |
1. ЭКГ | ||||||||
|
2. Теопэк (теофиллин) по 0,3 – 2 раза в день |
2. Рентгенография лёгких | ||||||||
|
3. Амоксициллин с клавулоновой кислотой (амоксиклав) 875 мг 2 раза в день 10 дней |
3. Анализ крови с исследованием уровня эритроцитов, гемоглобина, | ||||||||
|
|
лейкоцитов, лейкоцитарной формулы | ||||||||
|
|
4. Анализ мокроты (микроскопия) | ||||||||
|
|
5. ФВД (исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и | ||||||||
|
|
потоков) | ||||||||
|
|
6. Консультация стоматолога (кариес) | ||||||||
|
|
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
| |||||||
|
|
1. Бактериологическое исследование мокроты на аэробные | ||||||||
|
|
и факультативно-анаэробные микроорганизмы (кариес) | ||||||||
|
|
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
Госпитализация ( |
направлен 02.04.19 | ||||||||
|
Показания |
Необходимость обследования для последующего решения вопросов экспертизы трудоспособности | ||||||||
|
Л/Н№* |
|
Срок (даты продолжительность) |
На 3 дня, до даты предполагаемой госпитализации, с 02.04 по 04.04.19 | ||||||
|
Активное посещение (дата) |
- |
Повторная явка (дата) |
В дневной стационар | ||||||
|
Врач |
| ||||||||
План дальнейшего ведения пациента
|
Планируемое дальнейшее обследование: |
| ||||||
|
| |||||||
|
Основные мероприятия |
Периодические осмотры лечащего врача, анализ крови: количество лейкоцитов, анализ мокроты: микроскопия, | ||||||
|
ФВД (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) | |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
| ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия): | |||||||
|
ЛФК | |||||||
|
Ипротропия бромид с фенотеролом (беродуал Н) 2 ингаляционные дозы 3 раза в сутки | |||||||
|
Теопэк (теофиллин) по 0,3 – 2 раза в день | |||||||
|
| |||||||
|
Группа диспансерного наблюдения |
Д3 |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: | |||||
|
Частота наблюдения – 2 раза в год (сентябрь, март) | |||||||
|
Осмотры врачей – терапевт, пульмонолог, ЛОР, стоматолог | |||||||
|
Обследование – анализ крови клинический, анализ мокроты общий и на ВК – сентябрь, март, спирография, ЭКГ – сентябрь. | |||||||
|
Лечебно-профилактические мероприятия - ЛФК, дыхательная гимнастика. Профилактика ОРВИ. Санаторное лечение в. | |||||||
|
местном санатории. Отказ от курения. Консультация офтальмолога. | |||||||
|
Санаторно-курортное лечение: |
По достижении состояния ремиссии лечение в местном санатории в любое время года | ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
Планируемый срок временной нетрудоспособности |
14-20 дней |
| |||||
|
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный | |||||||
|
Находится в состоянии обострения | |||||||
|
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (заболевания органов дыхания, задача 1) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
|
ВН |
|
Жалобы |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Анамнез: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Общее состояние: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Кожные покровы: |
|
Т= |
Лимфатические узлы: |
|
Щитовидная железа: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Молочные железы: |
|
Суставы |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зев: чистый, гиперемированный |
|
Состояние зубов |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Притупление перкуторного звука над легкими в области |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В легких: дыхание везикулярное |
|
Хрипы: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
диастолический |
|
, |
III и IV тоны на верхушке. |
Пульс |
|
уд.вмин | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
АДD |
|
АДS |
|
Язык: чистый, влажный, обложен |
|
налетом. Живот мягкий |
|
вздут; |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
болезненный |
|
Печень |
|
увеличена |
|
, |
Край |
ровный, острый, эластичный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
, |
|
болезненный |
Стул: нормальный, неустойчивый |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диагноз |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Соп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Назначения |
Обследование | |||||||||
|
|
Основные мероприятия |
| ||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
| ||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту |
направлен | |||||||||
|
Показания |
| |||||||||
|
Л/Н№* |
|
Срок (даты продолжительность) |
| |||||||
|
Активное посещение (дата) |
- |
Повторная явка (дата) |
| |||||||
|
Врач |
| |||||||||
План дальнейшего ведения пациента
|
Планируемое дальнейшее обследование: |
| ||||||
|
| |||||||
|
Основные мероприятия |
| ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
| ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия): | |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
Группа диспансерного наблюдения |
Д3 |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: | |||||
|
Частота наблюдения – | |||||||
|
Осмотры врачей – | |||||||
|
Обследование – | |||||||
|
Лечебно-профилактические мероприятия - | |||||||
|
| |||||||
|
Санаторно-курортное лечение: |
| ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
Планируемый срок временной нетрудоспособности |
|
| |||||
|
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный | |||||||
|
| |||||||
жүктеу/скачать 101.48 Kb.
Достарыңызбен бөлісу:
