Диагностика и лечение хобл в амбулаторных условиях по дисциплине



бет23/23
Дата13.05.2022
өлшемі101.48 Kb.
#173852
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   23
Байланысты:
тема 4 ХОБЛ
Fizikadan praktikum. Optika va kvant fizika (O.Gadoyev va b.), ППЗИНА2019г., фото микроорганизм нургазы агайга
Оцените ситуацию по учебному алгоритму приёма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (заболевания органов дыхания, задача 1)



Дата




ВН

Нет

Жалобы

Жалобы на одышку при повседневных физических нагрузках, частый в течение дня кашель со

значительным количеством мокроты светло-желтого цвета, повышение Т тела до 37,2.







Анамнез:

Курит 37 лет. В течение 15 последних лет беспокоит кашель с небольшим количеством светлой мокротой по утрам, одышка при

значительных физических нагрузках. За медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение в течение 3 дней – изменилась и появилась

дополнительная вышеописанная симптоматика. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. Лекарственная аллергия на эритромицин – сыпь.

Работа связана с повышенными физическими нагрузками, воздействием неблагоприятных погодных условий. Последний рабочий день 30.03.19.,

31.03.и 1.04.2019 г. – выходные дни.

Общее состояние:

средней тяжести

Кожные покровы:

Обычные

Т=37,1

Лимфатические узлы:

Не пальпируются

Щитовидная железа:

Не увеличена

Молочные железы:




Суставы

не

изменены




Зев: чистый, гиперемированный

Гнилостный запах изо рта

Состояние зубов

Множественный кариес

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные




Притупление перкуторного звука над легкими в области

Нет. Над всей поверхностью ясный звук

В легких: дыхание везикулярное

жесткое, проводится равномерно

Хрипы:

Сухие свистящие рассеянные. ЧДД 18 в минуту

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

Нет

диастолический

Нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

80

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен




АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен




налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный




Печень

не

увеличена




,

край

ровный, острый, эластичный

уплотненный




,




болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый




Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Отеков нет

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

нет







Диагноз

Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести, обострение

Соп. Множественный кариес







Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

Нет






Назначения

Обследование

1. Ипротропия бромид с фенотеролом (беродуал Н) 2 ингаляционные

Основные мероприятия




дозы 3 раза в сутки

1. ЭКГ

2. Теопэк (теофиллин) по 0,3 – 2 раза в день

2. Рентгенография лёгких

3. Амоксициллин с клавулоновой кислотой (амоксиклав) 875 мг 2 раза в день 10 дней

3. Анализ крови с исследованием уровня эритроцитов, гемоглобина,




лейкоцитов, лейкоцитарной формулы




4. Анализ мокроты (микроскопия)




5. ФВД (исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и




потоков)




6. Консультация стоматолога (кариес)






















Дополнительные мероприятия (указать показания)







1. Бактериологическое исследование мокроты на аэробные




и факультативно-анаэробные микроорганизмы (кариес)

























Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

направлен 02.04.19

Показания

Необходимость обследования для последующего решения вопросов экспертизы трудоспособности

Л/Н№*




Срок (даты продолжительность)

На 3 дня, до даты предполагаемой госпитализации, с 02.04 по 04.04.19

Активное посещение (дата)

-

Повторная явка (дата)

В дневной стационар

Врач



План дальнейшего ведения пациента



Планируемое дальнейшее обследование:







Основные мероприятия

Периодические осмотры лечащего врача, анализ крови: количество лейкоцитов, анализ мокроты: микроскопия,

ФВД (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков)










Дополнительные мероприятия (указать показания)
















Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

ЛФК

Ипротропия бромид с фенотеролом (беродуал Н) 2 ингаляционные дозы 3 раза в сутки

Теопэк (теофиллин) по 0,3 – 2 раза в день




Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Частота наблюдения – 2 раза в год (сентябрь, март)

Осмотры врачей – терапевт, пульмонолог, ЛОР, стоматолог

Обследование – анализ крови клинический, анализ мокроты общий и на ВК – сентябрь, март, спирография, ЭКГ – сентябрь.

Лечебно-профилактические мероприятия - ЛФК, дыхательная гимнастика. Профилактика ОРВИ. Санаторное лечение в.

местном санатории. Отказ от курения. Консультация офтальмолога.

Санаторно-курортное лечение:

По достижении состояния ремиссии лечение в местном санатории в любое время года







Планируемый срок временной нетрудоспособности

14-20 дней




Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

Находится в состоянии обострения




ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (заболевания органов дыхания, задача 1)

Дата




ВН




Жалобы













Анамнез:
















Общее состояние:




Кожные покровы:




Т=

Лимфатические узлы:




Щитовидная железа:




Молочные железы:




Суставы










Зев: чистый, гиперемированный




Состояние зубов




Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные




Притупление перкуторного звука над легкими в области




В легких: дыхание везикулярное




Хрипы:




Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический




диастолический




,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс




уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен




АДD




АДS




Язык: чистый, влажный, обложен




налетом. Живот мягкий




вздут;




болезненный




Печень




увеличена




,

Край

ровный, острый, эластичный







,




болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый




Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное




Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)










Диагноз




Соп.







Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)









Назначения

Обследование




Основные мероприятия









































































Дополнительные мероприятия (указать показания)


























































Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

направлен

Показания




Л/Н№*




Срок (даты продолжительность)




Активное посещение (дата)

-

Повторная явка (дата)




Врач



План дальнейшего ведения пациента



Планируемое дальнейшее обследование:







Основные мероприятия
















Дополнительные мероприятия (указать показания)
















Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):













Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Частота наблюдения

Осмотры врачей

Обследование

Лечебно-профилактические мероприятия -




Санаторно-курортное лечение:
















Планируемый срок временной нетрудоспособности







Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   23




©kzref.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет