Документ: Қр денсаулық сақтау және әлеуметтік даму мин. 2015. 22. 01 №26



бет2/2
Дата07.03.2018
өлшемі407.15 Kb.
#20287
1   2

Өтініш

 

Тегі ___________________________________________________________________________________________________________________

Аты ___________________________________________________________________________________________________________________

Әкесінің аты (болған кезде) ______________________________________________________________________________________________

Туған күні _____________________________________________________________________________________________________________

Мүгедектігі ____________________________________________________________________________________________________________

Үйінің мекенжайы ______________________________________________________________________________________________________

Телефоны ______________________________________________________________________________________________________________

Жеке басты куәландыратын құжат № ______, ____ ____ _____ жылы берілді

Жеке сәйкестендіру нөмірі (болған кезде) ___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(салмағы ___ кг., бойы ___ см., жамбасының көлемі ___ см. жазылсын)*

(протездік-ортопедиялық көмек, сурдотехникалық құрал, тифлотехникалық құралдар, міндетті гигиеналық құралдар (қажеті сызылсын)) ұсыну үшін құжаттарды қабылдауды сұраймын.

Мынадай құжаттардың көшірмелерін қоса беріп отырмын:

1. ______________________________________________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________________________________________________________________

Протездік-ортопедиялық көмек, сурдотехникалық құрал, тифлотехникалық құралдар, міндетті гигиеналық құралдар (қажеті сызылсын) ұсыну үшін құжаттарды ресімдеуге қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін.

20___ ж. «___» _________

________________________________________________________________________________________________________________________

(өтініш берушінің (заңды өкілінің) тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде), қолы)

Өтініш беруші ұсынған құжаттар көшірмелерінің дұрыстығын растаймын:

________________________________________________________________________________________________________________________

(өтінішті қабылдаған адамның тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде), лауазымы)

20___ ж. «___»__________                              _______________

(қолы)

Ескертпе: жөргектермен қамтамасыз еткен кезде толтырылады.

 

Мүгедектердi протездік-ортопедиялық



көмекпен және техникалық көмекшi

(орнын толтырушы) құралдармен

қамтамасыз ету қағидаларына

2-қосымша

 

Нысан

 

 

Кохлеарлық имплантқа сөйлеу процессорларын ауыстыру және оны дәлдеп келтіру бойынша қызмет көрсетуге



өтініш

 

Тегі ___________________________________________________________________________________________________________________



Аты ___________________________________________________________________________________________________________________

Әкесінің аты (болған кезде) ______________________________________________________________________________________________

Туған күні _____________________________________________________________________________________________________________

Мүгедектігі ____________________________________________________________________________________________________________

Үйінің мекенжайы ______________________________________________________________________________________________________

Телефоны _____________________________________________________________________________________________________________

Маған сөйлеу процессорын кохлеарлық имплантқа ауыстыруды сұраймын.

Мынадай құжаттардың көшiрмелерiн қоса берiп отырмын:

1. _____________________________________________________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________________________________________________

Сөйлеу процессорын кохлеарлық имплантқа ауыстыру және оны дәлдеп келтіру бойынша қызмет көрсету бойынша қызмет көрсетуге құжаттарды ресімдеу үшін қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін.

20___ ж. «___» _________

________________________________________________________________________________________________________________________

(өтінiш берушінiң (заңды өкілінің) тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде), қолы)

Өтініш берушi ұсынған құжаттар көшiрмелерінiң дұрыстығын растаймын:

________________________________________________________________________________________________________________________

(өтініштi қабылдаған адамның тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде), лауазымы)

20___ ж. «___»__________                              _______________

(қолы)

 

Мүгедектердi протездік-ортопедиялық



көмекпен және техникалық көмекшi

(орнын толтырушы) құралдармен

қамтамасыз ету қағидаларына



3-қосымша

 

Нысан

 

 

Кохлеарлық имплантқа сөйлеу процессорларын ауыстыру және оны дәлдеп келтіру бойынша қызмет көрсетуге өтініштерді тіркеу



журналы

 


Р/с



КИ бар баланың тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)

Туған күні

Мүгедектiк (санаты)

Үйінің мекенжайы және телефоны

Өтiнiштi қабылдау күні

КИ операция жасалған және/немесе сөйлеу процессорының алдыңғы ауыстырылған күні

1

2

3

4

5

6

7

1



















2



















3



















(кестенің жалғасы)

Өтiнiштi кім берді

Сөйлеу процессорын ауыстыру қажеттігі туралы қорытындының берілген күні және нөмірі

Сөйлеу процессорының қорытындыда көрсетілген түрі (моделі)

ОЖБ әлеуметтік бөлігі

Әзірлеу күні

ОЖБ №

ОЖБ іске асыру мерзімі

8

9

10

11

12

13























































Ескертпе: Журнал өтiнiштердiң келiп түсу шегіне қарай қатаң дәйектiлiкпен толтырылады.

 

Мүгедектердi протездік-ортопедиялық



көмекпен және техникалық көмекшi

(орнын толтырушы) құралдармен

қамтамасыз ету қағидаларына

4-қосымша

 

Нысан

 

 

Кохлеарлық имплантқа сөйлеу процессорларын ауыстыру және оны дәлдеп келтіру бойынша қызмет көрсету ведомосі



 

Р/с



Жүгінген күні

КИ бар баланың тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)

Туған күні

Мүгедектiк (санаты)

Үйінің мекенжайы және телефоны

Сөйлеу процессорын ауыстыруға уәкілетті орган жолдамасының берілген күні және нөмірі. Кім жіберді

1

2

3

4

5

6

1



















2



















3



















(кестенің жалғасы)

Сөйлеу процессорын ауыстыру және оны дәлдеп келтіру бойынша қызмет алған күні

Сөйлеу процессорының түрі (моделі)

Сөйлеу процессорының құны

Мүгедектің (заңды өкілінің) қолы







7

8

9

10





































 

Мүгедектердi протездік-ортопедиялық



көмекпен және техникалық көмекшi

(орнын толтырушы) құралдармен

қамтамасыз ету қағидаларына

5-қосымша

 

 



Мүгедектерді міндетті гигиеналық құралдармен қамтамасыз етуге медициналық көрсетілімдер

 

1. Мүгедектерді жөргектермен қамтамасыз етуге:



1) ағзаның аурулар және/немесе жарақаттар салдарынан туындаған несеп пен нәжістің тоқтамауы түрінде жамбас органдары функцияларының бұзылуына ұласқан статикалық-динамикалық бұзылушылықтары;

2) өзінің мінез-құлқын бақылауының бұзылуынан туындаған психикалық бұзылушылықтар салдарынан несеп пен нәжістің тоқтамауы;

3) жамбас органдары функцияларының несеп жолдары мен тік ішектің жарақаттануы, жұлынның, несеп шығару жүйесі мен асқазан-ішек трактісінің туа біткен ауытқулары салдарынан несеп пен нәжістің тоқтамауы түріндегі бұзылуы медициналық көрсетілімдер болып табылады.

2. Мүгедектерді несеп қабылдағыш пен нәжіс қабылдағышпен қамтамасыз етуге ішек немесе қуық стомасының болуы медициналық көрсетілімдер болып табылады.

 

 



 

 

 



 

 

 






Достарыңызбен бөлісу:
1   2




©kzref.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет