Эндокринология



жүктеу 15.47 Mb.
бет34/96
Дата13.09.2017
өлшемі15.47 Mb.
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   96

Б. Лечение. Отмена препаратов витамина D и ограничение потребления кальция с пищей. При тяжелой гиперкальциемии на несколько недель или месяцев назначают глюкокортикоиды, например преднизон внутрь, 40—60 мг/сут. Кортикостероиды блокируют действие витамина D на тонкую кишку и кости.

XII. Тиреотоксикоз. Гиперкальциемия выявляется у 15—20% больных. Она вызвана усилением резорбции кости под влиянием избытка T4.

А. Диагноз несложен, если нет сопутствующих заболеваний (например, первичного гиперпаратиреоза). Гиперкальциемия обычно умеренная, что объясняют компенсаторным усилением экскреции кальция и торможением его всасывания в кишечнике. Уровни ПТГ1—84 и 1,25(OH)2D3 в сыворотке снижены.

Б. Лечение. Основное заболевание лечат антитиреоидными средствами либо хирургическим путем. При тяжелой гиперкальциемии назначают бета-адреноблокаторы, например пропранолол, по 20—40 мг внутрь 4 раза в сутки. Бета-адреноблокаторы позволяют устранить гиперкальциемию до получения эффекта от лечения антитиреоидными средствами.

XIII. Феохромоцитома. При изолированной феохромоцитоме гиперкальциемия обусловлена снижением ОЦК, гемоконцентрацией и избыточной секрецией ПТГ, вызванной катехоламинами. Иногда опухоль секретирует ПТГ-подобные пептиды. После удаления опухоли гиперкальциемия исчезает. При МЭН типа IIa феохромоцитома сочетается с первичным гиперпаратиреозом. В таких случаях лечение должно быть направлено на устранение обоих заболеваний.

XIV. Гипоадреналовый криз иногда сопровождается умеренной или тяжелой гиперкальциемией. Причины: снижение ОЦК, гемоконцентрация, снижение СКФ (усиливает канальцевую реабсорбцию кальция), вымывание кальция из костной ткани, вызванное повышением чувствительности к витамину D. Лечение: инфузия жидкостей, глюкокортикоиды.

XV. Синдром Бернетта (молочно-щелочной синдром)

А. Этиология и патогенез. Это заболевание характеризуется гиперкальциемией, метаболическим алкалозом и нарушениями функции почек. Оно чаще всего обусловлено одновременным потреблением больших количеств молока или пищевых добавок, содержащих кальций, и антацидов (например, бикарбоната натрия). Синдром Бернетта нередко возникает на фоне длительного лечения остеопороза карбонатом кальция, а также при лечении гастрита или язвенной болезни желудка антацидами. Заболевание поражает прежде всего лиц с нарушенной регуляцией всасывания кальция в кишечнике. Основные этапы патогенеза:

1. Усиление всасывания кальция приводит к легкой гиперкальциемии.

2. Гиперкальциемия увеличивает экскрецию натрия в почках, вызывает дегидратацию и подавляет секрецию ПТГ.

3. В результате усиливается реабсорбция бикарбоната в почках, что приводит к алкалозу.

4. Алкалоз усиливает реабсорбцию кальция в почках, что приводит к умеренной или тяжелой гиперкальциемии. Задержка кальция в почках обусловлена также снижением СКФ.

Лечение витамином D, а также заболевания, характеризующиеся усиленным всасыванием кальция (например, первичный гиперпаратиреоз), еще больше усиливают гиперкальциемию.



Б. Классификация

1. Острая форма синдрома развивается уже через несколько дней после начала приема кальция и антацидов и характеризуется умеренной или тяжелой гиперкальциемией, алкалозом, небольшим повышением уровня фосфата в сыворотке, умеренной азотемией и снижением концентрационной способности почек. Клинические проявления: слабость, утомляемость, раздражительность, депрессия, боль в мышцах. Все нарушения проходят через несколько дней после прекращения приема кальция и щелочей.

2. Хроническая форма синдрома характеризуется тяжелой стойкой гиперкальциемией, необратимыми нарушениями функции почек, нефрокальцинозом, появлением кальцификатов в мышцах и коже. Некоторые больные погибают от почечной недостаточности.

В. Лечение: прекращение приема кальция и антацидов, регидратация; лечение сопутствующих заболеваний — первичного гиперпаратиреоза, язвенной болезни желудка.

Г. В последнее время для лечения гастрита и язвенной болезни желудка применяют главным образом H2-блокаторы (циметидин и ранитидин) и невсасывающиеся антациды, поэтому синдром Бернетта у таких больных встречается реже.

XVI. Медикаментозное лечение гиперкальциемии

А. Общие правила

1. Восстановление ОЦК.

2. Устранение электролитных нарушений, прежде всего — гипокалиемии.

3. Отмена или снижение дозы сердечных гликозидов (гиперкальциемия усиливает их токсичность).

4. Отмена лекарственных средств, вызывающих гиперкальциемию: витамина D, витамина A, эстрогенов, антиэстрогенов, тиазидных диуретиков.

5. Уменьшение потребления кальция с пищей в тех случаях, когда гиперкальциемия обусловлена усиленным всасыванием кальция в кишечнике (например, при гипервитаминозе D, синдроме Бернетта).

6. Лежачим больным по возможности назначают физические нагрузки.

Б. Способы лечения

1. Снижение вымывания кальция из костей или усиление поступления кальция в кости

а. Кальцитонин быстро подавляет активность остеокластов и снижает канальцевую реабсорбцию кальция. Кроме того, он стимулирует остеобласты, усиливая захват кальция костной тканью. Уровень кальция снижается уже через 2—4 ч после введения препарата. Длительность действия кальцитонина невелика — всего 6—8 ч. Кальцитонин лосося и человека одинаково эффективны.

Кальцитонин назначают в/м и п/к. Начальная суточная доза: 6—8 ед/кг; максимальная суточная доза: 32 ед/кг. Дозу разделяют и вводят препарат каждые 6—12 ч. Нередко эффективность препарата снижается, если лечение продолжается более 3 сут. Иногда удается предупредить снижение эффективности кальцитонина с помощью глюкокортикоидов (преднизон внутрь, 30—60 мг/сут). Комбинированное лечение кальцитонином и глюкокортикоидами позволяет добиться стойкого снижения уровня кальция на срок до нескольких недель. Имеются также препараты кальцитонина в виде аэрозолей для интраназального введения и в виде ректальных свечей.

Обычно кальцитонин вызывает умеренное снижение уровня кальция в сыворотке. Главное достоинство кальцитонина — низкая токсичность. Препарат особенно эффективен при гиперкальциемии, вызванной витамином D или длительной обездвиженностью.

б. Дифосфонаты. Эти препараты по структуре сходны с естественным метаболитом — пирофосфатом (PO43–). Все дифосфонаты связываются с гидроксиапатитом костной ткани и уменьшают его растворимость, а также снижают активность остеокластов. К первому поколению дифосфонатов относятся производные клодроновой и этидроновой кислот, ко второму — производные памидроновой, алендроновой и тилудроновой кислот. Препараты второго поколения менее токсичны; они не только подавляют резорбцию кости, но и стимулируют остеобласты. В США разрешены к применению:

1) Этидронат натрия для приема внутрь и в/в введения. При лечении гиперкальциемии этот препарат назначают в виде ежедневных 4-часовых в/в инфузий в дозе 7,5 мг/кг; длительность лечения 3—7 сут. Этидронат натрия для приема внутрь неэффективен при лечении гиперкальциемии.

2) Памидронат натрия для в/в введения. Это более активный препарат. Его вводят однократно, в дозе 90 мг за 24 ч либо в дозе 15—45 мг/сут на протяжении 3—6 сут.

3) Тилудронат натрия для приема внутрь. Максимальная суточная доза: 400 мг. Пока используется только для лечения болезни Педжета.

4) Алендронат натрия для приема внутрь. Максимальная суточная доза: 40 мг. Применяется главным образом для лечения паранеопластической гиперкальциемии.

В Европе для длительного лечения гиперкальциемии применяют также производные клодроновой и памидроновой кислот для приема внутрь.

Сравнительная оценка эффективности дифосфонатов затруднена из-за применения разных схем лечения. Успешность лечения зависит от дозы препарата и тяжести основного заболевания. При подборе и коррекции схемы лечения ориентируются на исходный уровень и скорость снижения уровня кальция в сыворотке. Памидронат натрия, в отличие от этидроната натрия, устраняет гиперкальциемию при приеме внутрь. При в/в введении оба препарата хорошо переносятся, побочные эффекты незначительны. Основной недостаток всех дифосфонатов — кратковременность действия, поэтому при длительном лечении гиперкальциемии требуется их постоянное введение. Масштабные проспективные исследования эффективности длительного применения дифосфонатов не проводились. В одном из клинических центров показали, что длительное применение этидроната натрия может нарушать минерализацию костей и вызывать остеомаляцию.

в. Пликамицин. Это противоопухолевое средство подавляет синтез РНК, в том числе в остеокластах. Однократное в/в введение пликамицина в дозе 15—25 мкг/кг быстро снижает активность остеокластов. Уровень кальция начинает падать через 12—24 ч. Иногда достаточно однократного введения, в других случаях для устранения гиперкальциемии требуется 3—4-суточный курс лечения. Повторные курсы с интервалами в 1—3 нед позволяют длительно поддерживать нормокальциемию. Поэтому пликамицин применяют для лечения хронической гиперкальциемии, особенно паранеопластической гиперкальциемии. Побочные эффекты (тромбоцитопения, нарушения функции почек и печени) и токсичность обусловлены накоплением препарата в тканях и зависят от дозы.

г. Галлия нитрат снижает вымывание кальция из костей, связываясь с гидроксиапатитом и уменьшая его растворимость. На остеокласты этот препарат не действует. Галлия нитрат назначают в/в, на 5—10 сут. Иногда достаточен более короткий курс лечения. Обычная суточная доза при тяжелой гиперкальциемии: 200 мг/м2. Действие препарата начинается через 1—2 сут; уровень кальция снижается постепенно в течение 5—8 сут и более. Нормальный уровень кальция сохраняется на протяжении 6—10 сут. Препарат нефротоксичен, поэтому при почечной недостаточности его применяют с осторожностью. При концентрации креатинина в сыворотке > 2,5 мг% препарат противопоказан.

д. Фосфаты подавляют активность остеокластов и, возможно, стимулируют отложение минеральных веществ в костной ткани. Их не применяют при почечной недостаточности из-за возможного накопления фосфата кальция в почках. Обычно фосфаты назначают внутрь в дозе 1000—1500 мг/сут в пересчете на фосфор, в несколько приемов. Максимальная доза: 3000 мг/сут. При в/в введении (в течение 4—6 ч) доза не должна превышать 1000 мг/сут. Необходимо следить за электролитами крови и функцией почек. Возможно отложение фосфата кальция в мягких тканях, если произведение [Ca2+]  [PO43–] > 40. Фосфаты противопоказаны при концентрации общего кальция в сыворотке > 3 ммоль/л. При длительном лечении фосфатами необходимо регулярно оценивать функцию почек и проводить рентгеноскопию.

е. Амифостин. Препарат изначально разрабатывался как антидот, радиопротектор и химиотерапевтическое средство для лечения злокачественных новообразований. В ходе клинических испытаний препарата обнаружили, что он снижает уровень кальция в сыворотке путем прямого угнетения секреции ПТГ, подавления резорбции костной ткани остеокластами и подавления канальцевой реабсорбции кальция. Опыт применения амифостина для лечения гиперкальциемии пока невелик. Для поддержания нормального уровня кальция требуется непрерывное введение амифостина. Препарат малотоксичен, но возможны побочные эффекты — тошнота, рвота, сонливость, чихание, артериальная гипотония.

2. Усиление экскреции кальция с мочой

а. Инфузионные солевые растворы и петлевые диуретики. Для усиления выведения натрия и кальция сочетают инфузионную терапию с периодическим в/в введением фуросемида или этакриновой кислоты. Обоснование такого лечения: экскреция кальция с мочой прямо пропорциональна экскреции натрия. За сутки вводят 4—8 л жидкости, чередуя 0,9% NaCl и 5% глюкозу в отношении 3:1—4:1. Фуросемид вводят в/в по 20—40 мг с интервалами 2—6 ч (общая доза 80—120 мг). Введение фуросемида начинают только после устранения гиповолемии. При таком лечении с мочой теряются большие количества калия и магния, поэтому уровень этих электролитов периодически контролируют и при необходимости восполняют. Желательно регистрировать ЭКГ и ЦВД. Возможные осложнения: перегрузка объемом из-за недостаточного диуреза или, наоборот, гиповолемия из-за усиленного диуреза. В большинстве случаев инфузионная терапия позволяет добиться лишь умеренного снижения уровня кальция.

б. Гемодиализ и перитонеальный диализ. При тяжелой почечной недостаточности, сердечной недостаточности, а также при угрожающей жизни гиперкальциемии показан гемодиализ или перитонеальный диализ. Использование бескальциевого диализирующего раствора позволяет быстро снизить уровень кальция. Во время диализа следят за показателями гемодинамики, поскольку быстрое снижение концентрации кальция может вызвать артериальную гипотонию. В таких случаях вводят жидкости и вазопрессорные средства.

3. Подавление всасывания кальция в кишечнике. Гиперкальциемия, обусловленная изолированным усилением всасывания кальция в кишечнике, встречается довольно редко.

а. При гиперкальциемии, вызванной избытком витамина D (гипервитаминоз D либо эктопическая продукция 1,25(OH)2D3 опухолями), назначают глюкокортикоиды, например преднизон (30—60 мг/сут внутрь).

б. При избытке витамина D и синдроме Бернетта ограничивают прием кальция с пищей. Применяют также целлюлозы натрия фосфат, образующий в кишечнике комплексы с кальцием.

в. Кетоконазол уменьшает концентрацию 1,25(OH)2D3 при саркоидозе и первичном гиперпаратиреозе.

XVII. Гиперкальциемический криз. Это неотложное состояние, характеризующееся резким повышением уровня кальция в сыворотке. Уровень общего кальция > 3,5 ммоль/л угрожает жизни и требует немедленного лечения.

А. Этиология

1. Обострение нелеченного первичного гиперпаратиреоза.

2. Быстрая дегидратация у больных первичным гиперпаратиреозом с гиперкальциемией.

3. Гипервитаминоз D.

4. Быстрое развитие острой формы синдрома Бернетта или обострение хронической формы.

5. Тяжелая миеломная болезнь.

6. Введение больших количеств магния (приводит к снижению СКФ).

У больных первичным гиперпаратиреозом гиперкальциемический криз может быть спровоцирован беременностью, переломами, инфекцией, обездвиженностью, приемом антацидов.



Б. Клиническая картина. Гиперкальциемический криз развивается внезапно. Симптомы: тошнота, неукротимая рвота, жажда, острая боль в животе, боль в мышцах и суставах, высокая лихорадка, судороги, спутанность сознания, ступор, кома. У больных с нарушениями функции почек может развиться ОПН (вплоть до уремии). Летальность при гиперкальциемическом кризе достигает 60%.

В. Лечение

1. Первоочередная задача — нормализация ОЦК. Проводят инфузионную терапию; одновременно назначают диуретики (см. гл. 24, п. XVI.Б.2.а).

2. Для нормализации уровня кальция назначают дифосфонаты, пликамицин или галлия нитрат.

3. При первичном гиперпаратиреозе, обусловленном гиперплазией или аденомой паращитовидных желез, показано хирургическое вмешательство после нормализации жизненно важных функций и обследования.

Гипокальциемия

XVIII. Клиническая картина. Главный элемент клинической картины — это симптомы гипокальциемии. Они зависят от уровня кальция, магния и калия в сыворотке, сопутствующих нарушений кислотно-щелочного равновесия, а также от тяжести и продолжительности основного заболевания и возраста больного. Имеет значение и характер основного заболевания. Так, при гипокальциемии, вызванной гипопаратиреозом, некоторые симптомы обусловлены дефицитом ПТГ. Напротив, при гипокальциемии, вызванной авитаминозом D или резистентностью к ПТГ, наблюдаются симптомы гиперпаратиреоза. Самые частые проявления гипокальциемии: неврологические, офтальмологические и сердечно-сосудистые нарушения; поражения соединительной ткани.

А. Повышение нервно-мышечной возбудимости приводит к тетании. Тетания проявляется симптомом Труссо (судорога мышц кисти через 2—3 мин после пережатия плеча жгутом или манжетой тонометра) и симптомом Хвостека (судорога лицевых мышц при постукивании в месте выхода лицевого нерва перед наружным слуховым проходом). Наблюдаются также парестезия, ларингоспазм, бронхоспазм, спазмы кишечника, гиперрефлексия (генерализованные рефлексы). Эти симптомы провоцируются или усиливаются гипервентиляцией, вызывающей алкалоз. Симптомы поражения ЦНС: судороги, эпилептические припадки, обмороки, нарушения памяти, психоз, экстрапирамидные нарушения (паркинсонизм и хореоатетоз). На ЭЭГ обычно выявляются вспышки высокоамплитудной медленноволновой активности. После устранения гипокальциемии эти нарушения постепенно исчезают.

Б. Характерно развитие катаракты; отложения кальция обнаруживаются под капсулой, в переднем или заднем отделах глазного яблока. Иногда отмечается отек дисков зрительных нервов, как при опухолях головного мозга.

В. Нередко развивается сердечная недостаточность, резистентная к сердечным гликозидам. На ЭКГ выявляются удлинение интервала QT и неспецифические изменения зубца T. Описана также артериальная гипотония, не устраняемая инфузионной терапией и введением вазопрессорных средств.

Г. При хронической гипокальциемии, обусловленной гипопаратиреозом, возникают экзостозы и очаги обызвествления в мягких тканях. Околосуставные отложения солей кальция нередко сопровождаются хондрокальцинозом и псевдоподагрой. Часто наблюдается обызвествление базальных ядер.

Д. Описана макроцитарная мегалобластная анемия из-за нарушения всасывания витамина B12 в кишечнике. Чаще всего причиной бывает дефицит внутреннего фактора Касла. Нарушение всасывания витамина B12 подтверждается пробой Шиллинга. После устранения гипокальциемии анемия проходит.

XIX. Этиология (см. табл. 24.5). Можно выделить следующие группы причин гипокальциемии:

А. Заболевания паращитовидных желез, приводящие к дефициту ПТГ.

Б. Резистентность тканей-мишеней к ПТГ.

В. Подавление синтеза и секреции ПТГ, в том числе лекарственными средствами.

Г. Дефицит магния.

Д. Усиленный захват кальция костной тканью.

Е. Нарушения обмена витамина D.

XX. Гипопаратиреоз

А. Послеоперационный гипопаратиреоз

1. В большинстве случаев дефицит ПТГ обусловлен повреждением или удалением паращитовидных желез при хирургических вмешательствах.

2. Вызванный операцией стресс может быть причиной частичного или преходящего дефицита ПТГ и клинически выраженной гипокальциемии.

3. Иногда тяжелая гипокальциемия возникает после массивного переливания цитратной крови или плазмы.



Б. Идиопатический гипопаратиреоз. Это редкое заболевание может начаться в любом возрасте. Описаны спорадические и наследственные случаи. Диагностические критерии: гипокальциемия, отсутствие или низкий уровень ПТГ1—84 в сыворотке, повышение уровня кальция после введения ПТГ. Другие признаки: гиперфосфатемия, пониженный уровень остеокальцина и 1,25(OH)2D3 в сыворотке при нормальном уровне 25(OH)D3. У нелеченных больных снижена экскреция кальция.

1. Наследственный гипопаратиреоз чаще всего оказывается компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I (см. также гл. 49). Гипопаратиреоз — один из основных компонентов этого синдрома. Другие основные компоненты аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I: хронический генерализованный гранулематозный кандидоз (кандидоз кожи и слизистых) и первичная надпочечниковая недостаточность. Менее частые компоненты: первичный гипотиреоз, первичный гипогонадизм, хронический активный гепатит, синдром нарушенного всасывания, витилиго, аутоиммунный гастрит, алопеция, стеаторея. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа I обычно возникает уже в грудном возрасте. Первым его проявлением чаще всего бывает кандидоз. Аутоантитела к ПТГ обнаруживаются примерно в 30% случаев.

2. Изолированный идиопатический гипопаратиреоз обычно бывает спорадическим, реже — семейным заболеванием с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным наследованием. Болезнь может начинаться в любом возрасте. Аутоантитела к ПТГ отсутствуют. Изолированный идиопатический гипопаратиреоз обусловлен дефектами синтеза или секреции ПТГ. По крайней мере один из вариантов заболевания обусловлен нарушением процессинга проПТГ.

3. Описано несколько наследственных синдромов, при которых идиопатический гипопаратиреоз сочетается с пороками развития. При синдроме Кирнса—Сейра гипопаратиреоз сочетается с пигментной дегенерацией сетчатки, офтальмоплегией, атаксией, АВ-блокадой, миопатией; при синдроме Кенни — с задержкой роста и сужением костномозговых полостей длинных трубчатых костей. При некоторых других синдромах гипопаратиреоз сочетается с глухотой (поражение преддверно-улиткового нерва), митральной недостаточностью, нефритом.

В. Врожденная дисгенезия паращитовидных желез чаще всего наблюдается при синдроме Ди Джорджи. Аплазия или дисплазия паращитовидных желез и дисплазия тимуса при этом синдроме обусловлены нарушениями эмбриогенеза третьего и четвертого глоточных карманов. Больные обычно погибают в детском возрасте.

Г. Другие формы гипопаратиреоза

1. Гипопаратиреоз бывает при идиопатическом и вторичном (в результате повторных переливаний крови) гемохроматозе. В паращитовидных железах обнаруживают отложения железа, деструкцию и фиброз.

2. Гипопаратиреоз может быть вызван отложением меди в паращитовидных железах при болезни Вильсона.

3. К частичному или полному дефициту ПТГ может привести отложение алюминия в паращитовидных железах при ХПН.

4. Дефицит ПТГ иногда развивается после лечения тиреотоксикоза 131I. В таких случаях гипокальциемия, как правило, преходящая. Ее надо отличать от преходящей гипокальциемии при синдроме голодных костей (после хирургического лечения гиперпаратиреоза или после случайного удаления паращитовидных желез при хирургическом лечении тиреотоксикоза).

5. Редкие причины гипопаратиреоза — поражение паращитовидных желез при гранулематозах и их разрушение метастазами (например, метастазами рака молочной железы).

6. Повышение уровня магния в сыворотке приводит к подавлению секреции ПТГ и в отдельных случаях — к гипопаратиреозу и гипокальциемии.



XXI. Синдромы резистентности к ПТГ. При всех этих синдромах на фоне повышенного уровня ПТГ наблюдается гипокальциемия и гиперфосфатемия. Поэтому их обозначают общим термином псевдогипопаратиреоз. Нормализация уровня кальция при псевдогипопаратиреозе обычно приводит к снижению уровня ПТГ, но не устраняет резистентность тканей-мишеней к ПТГ.

А. Псевдогипопаратиреоз типа Ia

1. Клиническая картина. Это семейное заболевание с аутосомно-доминантным наследованием, однако изредка встречаются спорадические случаи. Симптомы гипокальциемии сочетаются с характерными внешними признаками: низкорослостью, брахидактилией, лунообразным лицом, ожирением, крыловидными складками на шее, множественными очагами подкожного обызвествления или оссификации. Умственная отсталость встречается не всегда. Псевдогипопаратиреоз типа Ia был впервые описан F. Albright, и поэтому для обозначения совокупности его внешних признаков используют термин наследственная остеодистрофия Олбрайта.

2. Этиология. Псевдогипопаратиреоз типа Ia обусловлен мутациями гена на 20-й хромосоме, кодирующего стимулирующую альфа-субъединицу регуляторного белка, связывающего гуаниновые нуклеотиды (Gsальфа). Этот регуляторный белок служит посредником между рецепторами гормонов на поверхности клеток-мишеней и аденилатциклазой, которая катализирует синтез цАМФ и таким образом запускает реакцию клеток на воздействие гормонов. Мутантные Gsальфа не активируют аденилатциклазу, либо их активность сильно снижена. У больных псевдогипопаратиреозом типа Ia активность Gsальфа в 2 раза ниже, чем у здоровых людей, поэтому реакция клеток-мишеней на ПТГ ослаблена.

3. Помимо резистентности к ПТГ у больных псевдогипопаратиреозом типа Ia могут быть и другие нарушения, обусловленные дефектом Gsальфа: резистентность к ТТГ (гипотиреоз), глюкагону (без клинических проявлений), гонадолиберину (аменорея) и АДГ (нарушение концентрационной функции почек). Резистентность к ТТГ и глюкагону обнаруживают у 50—70% больных, к гонадолиберину и АДГ — значительно реже.

4. Диагноз

а. Характерная клиническая картина.

б. Пониженная активность Gsальфа в эритроцитах или других клетках.

в. Лабораторные доказательства резистентности к ПТГ:

1) Гипокальциемия и гиперфосфатемия на фоне повышенного уровня ПТГ.

2) После введения ПТГ концентрация нефрогенного цАМФ в моче не повышается или повышается незначительно, концентрация фосфата в моче не повышается или снижается, концентрация 1,25(OH)2D3 в сыворотке не повышается.

г. У некоторых больных наблюдается перемежающаяся гипокальциемия, хотя уровень ПТГ постоянно повышен, а экскреция кальция постоянно снижена. У таких больных при введении ПТГ экскреция кальция не снижается даже на фоне нормокальциемии.

д. В последнее время для диагностики псевдогипопаратиреоза типа Ia используют методы молекулярной генетики.





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   96


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет