Эндокринология


Г. Визуализация щитовидной железы



жүктеу 15.47 Mb.
бет53/96
Дата13.09.2017
өлшемі15.47 Mb.
1   ...   49   50   51   52   53   54   55   56   ...   96

Г. Визуализация щитовидной железы

1. Сцинтиграфия щитовидной железы (см. также гл. 30, п. II.Б.4). Это вспомогательный метод выявления и предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Обычно применяют изотопы йода (123I, 125I, 131I), реже — 99mTc-пертехнетат. Холодный узел (не включающий изотоп) может оказаться злокачественной опухолью, но большинство холодных узлов доброкачественны. Горячие узлы (включают изотопы сильнее, чем остальная ткань железы) почти всегда бывают доброкачественными. Некоторые горячие узлы исчезают при лечении левотироксином, но многие не уменьшаются в размерах. В таких случаях лечение левотироксином может привести к тиреотоксикозу. Нормальная ткань железы, окружающая узел, обычно не видна на сцинтиграмме. Ее можно визуализировать, вводя больному ТТГ (ТТГ стимулирует синтез тиреоидных гормонов и поглощение радиоактивного йода нормальной тканью железы). Такой прием используют, чтобы отличить узел от неопухолевой патологии, например односторонней аплазии щитовидной железы.

Иногда горячий узел, выявленный при сцинтиграфии с 99mTc-пертехнетатом, оказывается холодным при последующей сцинтиграфии с 123I. Поэтому при обнаружении горячего узла при сцинтиграфии с 99mTc-пертехнетатом целесообразно следить за изменениями такого узла с помощью 123I.



2. УЗИ щитовидной железы

а. УЗИ позволяет отличить кисты щитовидной железы от солидных опухолей, но не позволяет различать горячие и холодные узлы. Кистозные образования обычно бывают доброкачественными. Если узел холодный при сцинтиграфии и солидный при УЗИ, велика вероятность того, что этот узел — злокачественная опухоль. На основании таких результатов сцинтиграфии и УЗИ нельзя установить диагноз злокачественной опухоли, поскольку большинство солидных узлов имеет доброкачественную природу. Если выявлен узел, имеющий и кистозный, и солидный компоненты, дальнейшее обследование проводят как при обнаружении солидного узла.

б. УЗИ используют для оценки эффективности супрессивной терапии левотироксином (следят за изменениями размеров узла). Многократные УЗИ безвредны для щитовидной железы.

в. Иногда клиническая картина свидетельствует о наличии узла, но при физикальном исследовании его не удается выявить. В таких случаях также можно использовать УЗИ.



3. Рентгенография

а. Рентгенография шеи может обнаруживать в щитовидной железе мелкозернистые обызвествления (псаммозные тельца) — признак папиллярного рака щитовидной железы.

б. Рентгенография грудной клетки может обнаружить метастазы в легких.

Д. Аспирационная биопсия

1. Обоснование. Тонкоигольная аспирационная биопсия — самый простой и надежный метод исследования строения узла щитовидной железы. В настоящее время аспирационная биопсия считается основным методом диагностики новообразований щитовидной железы. Биопсия позволяет прогнозировать эффективность лечения и в некоторых случаях дает основание отказаться от операции (например, если установлен гистологический диагноз недифференцированного рака или метастазирующего фолликулярного рака щитовидной железы).

2. Методика. В дезинфицированный участок кожи над узлом вводят местный анестетик (например, лидокаин). Затем кожу прокалывают иглой 22—25 G. После проникновения иглы в узел к ней присоединяют 20-миллилитровый шприц и резким движением отсасывают содержимое узла. Затем иглу перемещают в разных направлениях, всякий раз повторяя отсасывание. Отобранный материал помещают на предметные стекла для приготовления нативных и окрашенных цитологических препаратов. Часть материала фиксируют и готовят блоки для гистологического и иммуногистохимического исследования. Если аспирирована прозрачная светлая жидкость, проверяют, не содержится ли в ней ПТГ (чтобы убедиться в том, что игла попала в кистозный узел щитовидной железы, а не в кисту паращитовидной железы).

3. Трудности метода. Диагностическая ценность аспирационной биопсии определяется опытом врача, проводящего биопсию, и опытом цитолога, исследующего полученные препараты. При плохой технике биопсии количество материала может оказаться недостаточным для цитологического исследования. Гистологический диагноз затруднен тем, что морфологические признаки некоторых доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы нередко совпадают. У детей до 8 лет рак щитовидной железы характеризуется особенно высокой смертностью, поэтому многие врачи в таких случаях предпочитают проводить открытую биопсию.

Е. Лечение узлов щитовидной железы

1. При полной уверенности в доброкачественности узла можно ограничиться наблюдением.

2. Супрессивная терапия левотироксином

а. Считается, что рост доброкачественных опухолей и некоторых форм дифференцированного рака щитовидной железы зависит от ТТГ. Таким образом, регрессии опухоли можно добиться, поддерживая уровень ТТГ на нижней границе нормы. Некоторые эндокринологи предлагают применять супрессивную терапию тиреоидными гормонами на начальном этапе лечения любых узлов щитовидной железы. Если размеры узла на фоне супрессивной терапии не уменьшаются, следует заподозрить злокачественную опухоль и лечить ее хирургическим путем.

б. Обычно для подавления секреции ТТГ у больных с узлами щитовидной железы используют несколько большие дозы тиреоидных гормонов, чем при заместительной терапии гипотиреоза (см. гл. 32, п. XIII).

в. Длительность супрессивной терапии — не менее 3 мес. Лечение считают успешным, если размеры опухоли уменьшились в 2 раза и более. Если к концу 3-го месяца размеры узла уменьшаются меньше чем на 50% либо не уменьшаются или увеличиваются, рекомендуется удаление узла. Если узел уменьшается более чем на 50%, лечение левотироксином продолжают.

г. Размеры узла оценивают по линейке или с помощью УЗИ. Полноту подавления секреции ТТГ оценивают, определяя уровни T4 и ТТГ. Надежный показатель полного подавления секреции ТТГ — отсутствие прироста концентрации ТТГ в стимуляционной пробе с тиролиберином.

3. Хирургическое лечение

а. Показания: узел при УЗИ солидный, на сцинтиграмме — холодный; анамнез и результаты физикального исследования заставляют заподозрить злокачественную опухоль (см. табл. 32.8). Особенно настораживающими являются следующие признаки:

1) Облучение щитовидной железы или лучевая терапия нетиреоидных заболеваний в раннем детстве.

2) Молодой возраст больного (< 20 лет).

3) Недавно начавшийся или быстрый рост узла.

б. Необходима ли биопсия? Многие эндокринологи перед операцией проводят аспирационную биопсию узла, чтобы убедиться в его злокачественности. Мы рекомендуем удалять большинство солидных холодных и многие горячие узлы у детей младшего возраста без предварительной аспирационной биопсии (так как для ее проведения нередко требуется общая анестезия).

в. Определение объема операции. Аргументы в пользу тиреоэктомии или субтотальной резекции:

1) После гемитиреоэктомии и резекции перешейка у 87,5% больных в контрлатеральной доле железы обнаруживаются микроскопические очаги рака.

2) Почти у 10% больных после гемитиреоэктомии и резекции перешейка в оставшейся доле железы возникает рак, проявляющийся клинически.

3) После тиреоэктомии или субтотальной резекции легче обнаружить метастазы рака щитовидной железы с помощью обзорной сцинтиграфии с радиоактивным йодом.

4) Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке после тиреоэктомии служит маркером метастазов дифференцированного рака щитовидной железы (поскольку в отсутствие метастазов после тиреоэктомии тиреоглобулин практически исчезает из сыворотки).

г. Необходима ли лимфаденэктомия? Риск рецидива рака щитовидной железы и выживаемость больных мало зависят от полноты удаления лимфоузлов. Следует удалять любой подозрительный лимфоузел, но шейная лимфаденэктомия не показана, так как не дает никаких преимуществ по сравнению с тиреоэктомией с иссечением отдельных лимфоузлов.

4. Послеоперационное ведение

а. Левотироксин внутрь в дозах 125 мкг/м2/сут назначают, чтобы подавить секрецию ТТГ (т. е. предотвратить рецидив ТТГ-зависимой опухоли), а также для профилактики гипотиреоза. Максимальный супрессивный эффект левотироксина подтверждается отсутствием прироста концентрации ТТГ в стимуляционной пробе с тиролиберином или результатами определения ТТГ высокочувствительными методами.

б. Для выявления метастазов (особенно в легких) проводят обзорную сцинтиграфию с 131I (185—370 МБк) через 4—6 нед после операции. Исследование, проведенное A. Winship и соавт., показало, что метастазы в легких на ранних сроках после тиреоэктомии обнаруживаются у 14,4% детей; у 5,2% детей они появляются через несколько лет. Рентгенография грудной клетки — менее надежный способ выявления метастазов в легких. По нашим наблюдениям, у некоторых детей с метастазами в легких, обнаруженными при обзорной сцинтиграфии, эти метастазы не выявлялись при рентгенографии.

Если в щитовидной железе сохранилось большое количество нормальной ткани, то при обзорной сцинтиграфии метастазы могут не выявляться (поскольку нормальные тироциты захватывают 131I гораздо активнее, чем опухолевые клетки). Можно усилить захват 131I опухолевыми клетками, повысив уровень ТТГ в сыворотке. Для этого за 4 нед до сцинтиграфии левотироксин заменяют лиотиронином; 25 мкг лиотиронина эквивалентны 100 мкг левотироксина. Лиотиронин дают 2 раза в сутки в течение 2 нед; за 2 нед до сцинтиграфии его отменяют. Перед введением 131I уровень ТТГ должен повыситься примерно до 50 мЕ/л.

в. Уровень ТТГ можно повысить, отменив левотироксин за 4—6 нед до сцинтиграфии. Некоторые эндокринологи рекомендуют вводить тиротропин (10 ед/сут, в/м, в течение 3 сут) для стимуляции поглощения 131I, но иногда у больных имеется аллергия к тиротропину.

г. Регулярно определяют содержание тиреоглобулина в сыворотке. Если нет остаточной нормальной и опухолевой ткани, уровень тиреоглобулина не превышает 10 нг/мл. Высокий уровень тиреоглобулина свидетельствует о наличии опухолевой ткани (даже если она не выявляется при сцинтиграфии с 131I). Показано, что сцинтиграфия выявляет остаточную ткань или рецидивирующий рост опухоли в ложе щитовидной железы и в структурах шеи лучше, чем определение тиреоглобулина в сыворотке. Напротив, определение тиреоглобулина более информативно при выявлении удаленных метастазов. Внимание: если у больного раком щитовидной железы присутствуют аутоантитела к тиреоглобулину, определение тиреоглобулина дает ложноотрицательные результаты.

д. Разрушение оставшейся ткани щитовидной железы с помощью 131I. При сохранении остаточной ткани щитовидной железы, но в отсутствие метастазов вводят разрушающее количество 131I (1,1—1,85 ГБк) и с интервалом в 1 нед проводят обзорную сцинтиграфию, чтобы проверить, не появились ли метастазы. Если метастазы появились, вводят 131I в количестве 3,7—5,55 ГБк. При необходимости лечение 131I повторяют с 6—12-месячными интервалами, но не раньше, чем полностью восстановится костный мозг после предыдущей дозы. В редких случаях у больных, получающих большие количества 131I с небольшими интервалами, возникает лейкоз.

е. При комбинированном лечении левотироксином и 131I риск рецидива рака ниже, чем при лечении только одним из этих способов.

ж. В редких случаях после лечения 131I или после обзорной сцинтиграфии с 131I развивается фиброз легких. Если при первой обзорной сцинтиграфии остаточная ткань щитовидной железы и удаленные метастазы не обнаружены, сцинтиграфию повторяют через 3—5 лет.

Ж. Схема лечения опухолей щитовидной железы

1. Тиреоэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы.

2. Удаление пораженных лимфоузлов.

3. Разрушение остаточной ткани щитовидной железы с помощью 131I.

4. Определение уровня тиреоглобулина после операции.

5. Супрессивная послеоперационная терапия левотироксином.

6. Наблюдение.

а. Регулярные определения тиреоглобулина (каждые 6—12 мес).

б. Рентгенография грудной клетки (ежегодно).

в. Обзорная сцинтиграфия с 131I (через 3—5 лет; если уровень тиреоглобулина повышен, то чаще).

З. Ведение больного, перенесшего наружное облучение головы и шеи

1. Принципы лечения

а. При наличии пальпируемого узла в щитовидной железе его удаляют; после операции назначают левотироксин.

б. Если узел не пальпируется, проводят сцинтиграфию и УЗИ щитовидной железы, чтобы убедиться в отсутствии узла.

в. Если узел не обнаружен, начинают супрессивную терапию левотироксином для профилактики роста опухоли.

2. Обоснование необходимости терапии:

а. У взрослых, перенесших в младенчестве или детстве облучение головы и шеи, частота рака щитовидной железы достигает 7%.

б. Частота рака щитовидной железы у лиц, перенесших облучение, в 50—300 раз выше, чем у необлученных.

в. После облучения головы и шеи (особенно у детей) увеличивается частота аденом паращитовидных желез. Однако аденомы паращитовидных желез возникают позже, чем опухоли щитовидной железы.



XXI. Рак щитовидной железы. Риск рака щитовидной железы у больных моложе 21 года с узлами щитовидной железы гораздо выше, чем у больных старшего возраста. Одиночный узел щитовидной железы у ребенка в 30% случаев оказывается злокачественным новообразованием. У детей, получавших лучевую терапию по поводу других злокачественных новообразований, риск рака щитовидной железы возрастает в 53 раза (независимо от дозы облучения). Как правило, рак щитовидной железы диагностируется у молодых больных уже на поздней стадии опухоли. В то же время рак щитовидной железы у детей менее агрессивен и смертность от него ниже, чем у взрослых. Гистологическая классификация рака щитовидной железы приведена в табл. 32.9 (см. также табл. 30.2).

А. Папиллярный рак щитовидной железы

1. Эпидемиология. На долю папиллярного рака (преимущественно смешанного папиллярно-фолликулярного) приходится 60—80% первичного рака щитовидной железы у детей. Чаще всего папиллярный рак возникает в возрасте 11—15 лет; заболеваемость мальчиков и девочек одинакова.

2. Морфология. Чаще всего опухоли содержат смесь папиллярных и фолликулярных элементов, но могут быть и чисто папиллярными. Гистологические особенности опухоли не влияют на прогноз. В таких опухолях нередко присутствуют очаги обызвествления (псаммозные тельца). Эти очаги видны при рентгенографии шеи и служат важным диагностическим признаком рака щитовидной железы. Папиллярный рак обычно лишен капсулы и быстро прорастает в окружающие ткани. К моменту операции почти у 75% больных детей уже имеются метастазы в шейных лимфоузлах.

3. Прогноз зависит не столько от наличия метастазов в лимфоузлах, сколько от размеров первичной опухоли. Считается, что мелкие папиллярные опухоли ( 1,5 см) почти всегда полностью излечимы, даже при наличии метастазов. При крупных новообразованиях ( 5 см) прогноз хуже. В целом смертность у детей с папиллярным раком ниже, чем у взрослых больных. Обычно дети с метастазами в лимфоузлах и даже в легких после операции живут долго (более 20 лет).

4. Клиническая картина. Обычно выявляется одиночный бессимптомный узел в щитовидной железе. При первом обследовании шейные лимфоузлы пальпируются почти у 40% больных. Реже, если опухоль крупная, наблюдаются обструкция дыхательных путей или пищевода, дисфагия, паралич голосовых связок, синдром Горнера.

5. Диагностика

а. Сцинтиграфия щитовидной железы. Папиллярный рак обычно не синтезирует тиреоидные гормоны и при сцинтиграфии выявляется как холодный узел.

б. УЗИ. Обнаруживается солидное образование.

в. Аспирационная биопсия позволяет установить точный гистологический диагноз.

г. Рентгенография грудной клетки и шеи. При метастазах в легких на рентгенограмме видны множественные мелкие очаги уплотнения. Иногда рентгенография не выявляет метастазы в легких. В таких случаях прибегают к обзорной сцинтиграфии. На рентгенограмме шеи могут выявляться характерные очаги обызвествления (псаммозные тельца).

д. Функция щитовидной железы. У больных обычно сохраняется эутиреоз.

6. Лечение хирургическое.



Б. Фолликулярный рак щитовидной железы. На долю таких опухолей приходится примерно 10—15% всех злокачественных новообразований щитовидной железы у детей. Для фолликулярного рака характерна гематогенная диссеминация, поэтому регионарные лимфоузлы обычно не поражаются (в отличие от папиллярного рака). Напротив, метастазы в легких, костях и других тканях при фолликулярном раке встречаются чаще. Принципы диагностики и лечения такие же, как при папиллярном раке. Если результаты аспирационной биопсии узла указывают на фолликулярную аденому, все равно рекомендуется операция, так как гистологические различия между фолликулярной аденомой и фолликулярным раком не всегда достаточно четкие.

В. Медуллярный рак щитовидной железы

1. Эпидемиология. На долю этих опухолей приходится менее 7% всех случаев рака щитовидной железы. Медуллярный рак чаще бывает спорадическим, но может быть и компонентом МЭН типа IIa или МЭН типа IIb (см. гл. 44 и гл. 45). Имеются сообщения о высоком риске медуллярного рака у больных со следующим фенотипом: марфаноподобная внешность, невромы слизистых (губ и языка), утолщение нервов роговицы, ганглионевромы ЖКТ, сколиоз, полая стопа. Этот фенотип сходен с фенотипом при МЭН типа IIb.

2. Морфология. Медуллярный рак возникает из C-клеток щитовидной железы и обычно секретирует кальцитонин.

3. Прогноз менее благоприятный, чем при папиллярном или фолликулярном раке.

4. Клинические проявления. Примерно треть больных страдает поносом (вероятно, из-за гиперсекреции других гуморальных факторов, например серотонина и/или простагландинов).

5. Диагностика

а. Кальцитонин. Повышенное содержание кальцитонина в сыворотке — убедительный признак медуллярного рака (см. гл. 30). Диагноз медуллярного рака не вызывает сомнений, если уровень кальцитонина повышается через 3—5 мин после в/в введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Пробу с пентагастрином желательно проводить у всех членов семей со случаями МЭН типа IIa. У больных медуллярным раком с сопутствующей гиперкальциемией или артериальной гипертонией следует заподозрить МЭН типа IIa или МЭН типа IIb (см. гл. 45).

б. Катехоламины. Повышение уровня катехоламинов свидетельствует о сопутствующей феохромоцитоме. Феохромоцитому следует удалить до операции на щитовидной железе.

в. Для оценки функции паращитовидных желез определяют уровень кальция и ПТГ в сыворотке.

6. Лечение только хирургическое.



Г. Недифференцированный рак щитовидной железы. На долю этих опухолей приходится около 10% злокачественных опухолей щитовидной железы. Недифференцированный рак возникает главным образом у пожилых (в возрасте 60—70 лет). Прогноз наихудший. Срок жизни после диагноза редко превышает 1 год.

XXII. Лимфосаркома щитовидной железы встречается очень редко и в основном у пожилых.

XXIII. Заключение. Единственный надежный метод диагностики рака щитовидной железы — аспирационная биопсия, так как любая другая проба не дает достаточно точных результатов. При подозрении на злокачественную природу одиночного узла щитовидной железы у ребенка мы рекомендуем хирургическое вмешательство.

Литература

1. Aagaard J, et al. Serum levels of calcium and parathyroid hormone after subtotal thyroid resection for Graves' disease. Acta Med Scand 211:261, 1982.

2. Aiello D, Manni A. Thyroglobulin measurement vs. Iodine I131 total: Body scan for follow-up of well-differentiated thyroid cancer. Arch Intern Med 150:437, 1990.

3. Allard RH. The thyroglossal cyst. Head Neck Surg 5:134, 1982.

4. Alter C, Moshang T. Diagnostic dilemma: The goiter. Pediatr Clin North Am 38:573, 1991.

5. Bachrach L, Foley T. Thyroiditis in children. Pediatr Rev 6:184, 1989.

6. Bantle JP, et al. Resistance to thyroid hormones: A disorder frequently confused with Graves' disease. Arch Intern Med 142:1867, 1982.

7. Barnes HV, Blizzard RM. Antithyroid drug therapy for toxic diffuse goiter (Graves disease): Thirty years experience in children and adolescents. J Pediatr 91:313, 1977.

8. Beckett GJ, et al. Thyroid status in patients with chronic renal failure. Clin Nephrol 19:172, 1983.

9. Beierwaltes WH. The treatment of thyroid carcinoma with radioactive iodine. Semin Nucl Med 8:79, 1978.

10. Bricker H, et al. Introduction of leukemia by 131I treatment of thyroid carcinoma. Br J Cancer 28:232, 1973.

11. Clark OH. Thyroid nodules and thyroid cancer: Surgical aspects. West J Med 133:1, 1980.

12. Cooper DS, et al. Agranulocytosis associated with antithyroid drugs: Effects of patient age and drug dose. Ann Intern Med 98:26, 1983.

13. De Luca F, et al. Thyroid function in children with cystic fibrosis. Eur J Pediatr 138:327, 1982.

14. Esselstyn CB, Jr, et al. Hyperparathyroidism after radioactive iodine therapy for Graves' disease. Surgery 92:811, 1982.

15. Fish J, Moore RM. Ectopic thyroid tissue and ectopic thyroid carcinoma. Ann Surg 157:212, 1963.

16. Foley TP. Sporadic congenital hypothyroidism. In JH Dussault, P Walker (eds), Congenital Hypothyroidism. New York: Dekker, 1983. Pp. 231.

17. Gaitan E, et al. Endemic goiter and endemic thyroid disorders. World J Surg 15:205, 1991.

18. Gorlin J, Sallan S. Thyroid cancer in childhood. Endocrinol Metab Clin North Am 19:649, 1990.

19. Gray HW, et al. Intravenous perchlorate test in the diagnosis of Hashimoto's disease. Lancet 1:335, 1974.

20. Hodges S, et al. Reappraisal of thyroxine treatment in primary hypothyroidism. Arch Dis Child 65:1129, 1990.

21. Ivarsson S, et al. Ultrasonic imaging and the differential diagnosis of diffuse thyroid disorders in children. AJDC 143:1369, 1989.

22. Kennedy D, et al. Treatment of thyroid malignancies. Curr Opin Oncol 3:128, 1991.

23. Lindsay AN, et al. Multicystic ovaries in primary hypothyroidism. Obstet Gynecol 61:433, 1983.

24. Mahoney C. Differential diagnosis of goiter. Pediatr Clin North Am 34:891, 1987.

25. Mazzaferri EL, et al. Papillary thyroid carcinoma: The impact of therapy in 576 patients. Medicine (Baltimore) 56:171, 1977.

26. McCowen KD, et al. Low dose radioiodide thyroid ablation in postsurgical patients with thyroid cancer. Am J Med 61:52, 1976.

27. Rallison ML, et al. Occurrence and natural history of chronic lymphocytic thyroiditis in childhood. J Pediatr 86:675, 1975.

28. Refetoff S. Syndromes of thyroid hormone resistance. Am J Physiol 243:E88, 1982.

29. Safa AM, et al. Long-term follow-up results in children and adolescents treated with radioactive iodine (131I) for hyperthyroidism. N Engl J Med 292:167, 1975.

30. Stein RB, Nicoloff JT. Triiodothyronine withdrawal test—a test of thyroid-pituitary adequacy. J Clin Endocrinol Metab 32:127, 1971.

31. Taksu N, et al. Test for recovery from hypothyroidism during thyroxine therapy in Hashimoto thyroiditis. Lancet 336:1084, 1990.

32. Tucker MA, et al. Therapeutic radiation at a young age is linked to secondary thyroid cancer. Cancer Res 51:2885, 1991.

33. Uller RP, Van Herle AJ. Effects of therapy on serum thyroglobulin levels in patients with Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 46:747, 1978.

34. Van Dop C, et al. Pseudotumor cerebri associated with initiation of levo-thyroxine therapy for juvenile hypothyroidism. N Engl J Med 308:1076, 1983.

35. Winship T. Carcinoma of the thyroid in children. Trans Am Goiter Assoc 364, 1951.

36. Winship T, Rosvoll RV. Thyroid carcinoma in childhood: Final report on a 20-year-study. Clin Proc Child Hosp DC 26:327, 1970.

VII. Нарушения обмена веществ

Глава 33. Гипогликемия у детей

М. Шперлинг





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   49   50   51   52   53   54   55   56   ...   96


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет