Эндокринология


В. Медикаментозное лечение



жүктеу 15.47 Mb.
бет59/96
Дата13.09.2017
өлшемі15.47 Mb.
1   ...   55   56   57   58   59   60   61   62   ...   96

В. Медикаментозное лечение (см. табл. 35.7). По рекомендации Национальной Программы по выявлению, классификации и лечению гиперхолестеринемии у взрослых медикаментозное лечение начинают, если на фоне диетотерапии уровень холестерина ЛПНП остается повышенным в течение 6 мес. Медикаментозное лечение особенно показано больным ИБС и лицам с двумя и более факторами риска ИБС. Начальная цель лечения — снижение уровня холестерина ЛПНП до 130 мг%. Однако по данным ангиографии регрессия атеросклеротических бляшек у больных ИБС отмечается только при снижении уровня холестерина ЛПНП до 100 мг%. Этот показатель считают идеальным. Для лечения дислипопротеидемий применяют 5 групп препаратов. Обязательное условие эффективности лечения — точный подбор доз.

1. Секвестранты желчных кислот (холестирамин и колестипол) снижают уровень холестерина ЛПНП на 10—30%. Эти препараты усиливают экскрецию желчных кислот и тем самым стимулируют синтез рецепторов ЛПНП. Побочные эффекты секвестрантов желчных кислот: усиление имеющейся гипертриглицеридемии, метеоризм, запоры, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и некоторых лекарственных средств. Эффективность холестирамина подтверждена результатами исследований LRC, CIT и STARS (см. гл. 35, п. IV.А).

2. Никотиновая кислота значительно снижает уровни ЛПНП и ЛПОНП и повышает уровень ЛПВП. Препарат подавляет липолиз и синтез ЛПОНП и стимулирует синтез липопротеидлипазы. Поэтому препарат рекомендуется при повышенном уровне ЛПНП и триглицеридов и при смешанной гиперлипопротеидемии. Проспективные исследования показали, что никотиновая кислота — единственное гиполипидемическое средство, снижающее смертность больных ИБС. Никотиновую кислоту применяют и в сочетании с другими гиполипидемическими средствами при тяжелых дислипопротеидемиях. Побочные эффекты никотиновой кислоты: приливы и зуд (обусловлены действием простагландинов и устраняются аспирином); желудочно-кишечные нарушения (колики, тошнота, изжога); гепатотоксичность; гиперурикемия; сыпь; acanthosis nigricans; нарушение толерантности к глюкозе. У пролонгированных препаратов никотиновой кислоты гепатотоксичность выражена сильнее. Не рекомендуется назначать никотиновую кислоту больным инсулинонезависимым сахарным диабетом, поскольку препарат изменяет действие пероральных сахаропонижающих средств.

3. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, ключевого фермента синтеза холестерина, снижают уровень холестерина ЛПНП более чем на 40%, поэтому они особенно показаны при тяжелой первичной и вторичной гиперхолестеринемии. На содержание триглицеридов и холестерина ЛПВП эти препараты влияют умеренно. В настоящее время применяют ловастатин, правастатин и симвастатин. В исследовании FATS показано, что комбинация ловастатина и колестипола — эффективное средство профилактики ИБС. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы хорошо переносятся больными, но их безопасность при длительном приеме не доказана. Хотя токсическое действие отмечается всего у 2% больных, при лечении ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы всегда необходимо периодически определять биохимические показатели функции печени и активность КФК. Правастатин в редких случаях вызывает поражение мышц. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы противопоказаны при нарушении функции почек, их не назначают совместно с эритромицином, гемфиброзилом и циклоспорином.

4. Производные фиброевой кислоты. Ранее широко применяли клофибрат, но в начале 80-х годов в испытании клофибрата по программе ВОЗ в Европе было установлено, что клофибрат повышает общую смертность больных ИБС, несмотря на снижение тяжести ИБС. Позже, в Хельсинкском испытании гемфиброзила показали, что этот препарат значительно уменьшает заболеваемость ИБС. Гемфиброзил снижает уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов и повышает уровень холестерина ЛПВП (за счет стимуляции активности липопротеидлипазы). Сегодня гемфиброзил применяют очень широко. Он считается средством выбора для лечения семейной гипертриглицеридемии и семейной смешанной гиперлипопротеидемии, особенно с фенотипом липопротеидов IIb. Гемфиброзил дает прекрасные результаты при лечении больных с повышенным уровнем ЛППП, например больных с семейной дисбеталипопротеидемией. Препарат обычно умеренно снижает уровень холестерина ЛПНП, но при гипертриглицеридемии может вызвать повышение уровня холестерина ЛПНП. Побочные эффекты: желудочно-кишечные нарушения, желчнокаменная болезнь, миопатия.

5. Пробукол, производное бисфенола, подавляет перекисное окисление липидов и тем самым предупреждает захват ЛПНП макрофагами и превращение макрофагов в ксантомные клетки (см. гл. 35, п. I.А.4). Это основной механизм антиатерогенного действия пробукола. Препарат снижает уровень холестерина ЛПНП на 8—15%, вызывает регрессию ксантелазм, но не влияет на уровень триглицеридов. Применение пробукола ограничено тем, что он снижает уровень холестерина ЛПВП сильнее, чем уровень холестерина ЛПНП (более чем на 25% и более чем на 10—15% соответственно).

6. Комбинированная терапия (см. табл. 35.8). При тяжелой гиперлипопротеидемии обычно назначают строгую диету и комбинацию лекарственных средств с синергическим действием. Такой подход позволяет уменьшить дозы препаратов и предупредить побочные эффекты. Для снижения уровня холестерина ЛПНП используют следующие комбинации гиполипидемических средств: секвестрант желчных кислот + никотиновая кислота; секвестрант желчных кислот + ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. При смешанной гиперлипопротеидемии неплохие результаты дает комбинация секвестрант желчных кислот + гемфиброзил. Идеальной можно было бы считать комбинацию ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + гемфиброзил или никотиновая кислота, однако из-за высокой токсичности такую комбинацию не применяют. Комбинированная гиполипидемическая терапия противопоказана при болезнях почек.



Литература

1. Brown G, et al. Regression of coronary artery disease as a result of intensive lipid lowering therapy in men with high levels of apolipoprotein B. N Engl J Med 323:1289, 1990.

2. Ginsberg HN. Lipoprotein physiology in non-diabetic and diabetic states: Relationship to atherogenesis. Diabetes Care 14:839, 1991.

3. Grundy SM. HMG-Co-A Reductase inhibitors for treatment of hypercholesterolemia. N Engl J Med 319:24, 1988.

4. Grundy SM, Vega GL. Two different views of the relationship of hypertriglyceridemia to coronary heart disease: Implications of treatment. Arch Intern Med 152:28, 1992.

5. Havel RJ. Lowering cholesterol 1988: Rationale mechanisms and means. J Clin Invest 81:1653, 1988.

6. Henkin Y, et al. Secondary hyperlipidemia: Inadvertent effects of drugs in clinical practice. JAMA 267:961, 1992.

7. Joven JJ, et al. Abnormalities of lipoprotein metabolism in patients with the nephrotic syndrome. N Engl J Med 323:579, 1990.

8. LaRosa JC. Therapy of the hyperlipoproteinemias. In KL Becker, et al (eds), Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia: Lippincott, 1990. Pp. 1241.

9. Mahley RW, et al. Genetic defects in lipoprotein metabolism: Elevation of atherogenic lipoproteins caused by impaired catabolism. JAMA 265:78, 1991.

10. NIH Consensus Conference. Triglycerides, high-density lipoproteins and coronary heart disease. JAMA 269:505, 1993.

11. Report of the National Cholesterol Education Program expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. Arch Intern Med 148:36, 1988.

12. Scanu AM. Lipoprotein (a). A genetic risk factor for premature coronary heart disease. JAMA 267:3326, 1992.

13. Schaefer EJ. Hyperlipoproteinemias and other lipoprotein disorders. In KL Becker et al, (eds), Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia: Lippincott, 1990. Pp. 1229.

14. Steinberg I, et al. Beyond cholesterol: Modifications of low density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med 320:915, 1989.

15. Suh IL et al. Alcohol use and mortality from coronary heart disease: The role of high-density lipoprotein cholesterol. Ann Intern Med 881, 1992.

16. Watts GF, et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St. Thomas' Atherosclerosis Regressions Study (STARS). Lancet 339:563, 1992.

VIII. Наследственные нарушения обмена веществ

Глава 36. Принципы диагностики и лечения наследственных нарушений обмена веществ

С. Цедербаум, Д. Доннелл



I. Общие сведения. Хотя отдельные наследственные нарушения обмена веществ встречаются редко, их общая распространенность превышает 1:500. Наследственные нарушения обмена веществ обусловлены мутациями — изменениями последовательности нуклеотидов ДНК. Мутации приводят к синтезу дефектных белков (в том числе — структурных белков, ферментов, гормонов, факторов роста, белков-рецепторов). В частности, если мутация затрагивает ген, кодирующий фермент, то последний частично или полностью утрачивает каталитическую активность. Подавляющее большинство наследственных нарушений метаболизма обусловлено генетическими дефектами ферментов, участвующих в обмене аминокислот, углеводов и липидов. Патогенез и клинические проявления определяются отсутствием промежуточных или конечных нормальных метаболитов и накоплением токсических метаболитов. Клиническая картина в значительной мере зависит от степени проявления (экспрессивности) мутантного гена, а также от других генетических факторов и условий окружающей среды. Самые частые и тяжелые последствия биохимических дефектов у большинства больных — умственная отсталость и неврологические расстройства.

А. Наследственные нарушения обмена веществ наследуются аутосомно-рецессивно, аутосомно-доминантно либо рецессивно, сцепленно с полом. Чаще всего встречаются аутосомно-рецессивные заболевания. У некоторых женщин — носительниц рецессивного мутантного гена, локализованного на X-хромосоме, может проявляться биохимический дефект. Это обусловлено инактивацией второй X-хромосомы, несущей нормальный доминантный ген.

Б. Можно выделить по крайней мере 7 категорий наследственных нарушений обмена веществ (см. табл. 36.1). Нарушения метаболизма водорастворимых веществ с небольшой молекулярной массой (аминокислот, органических кислот, моно- и дисахаридов) и нарушения энергетического обмена обычно проявляются сразу после рождения и протекают остро; другие нарушения обмена веществ нередко протекают скрыто, с медленным развитием поражений различных органов.

В. Стремительный прогресс молекулярной биологии открыл новые возможности диагностики и лечения наследственных нарушений обмена веществ. Одно из самых крупных достижений в этой области — разработка метода выявления генетических дефектов путем ПЦР и последующей гибридизации со специфическими олигонуклеотидными зондами. Этот метод в последнее время широко используется в пренатальной диагностике наследственных метаболических нарушений.

II. Диагностика

А. Общие правила. Некоторые болезни (фенилкетонурию, галактоземию, болезнь кленового сиропа и другие) выявляют при массовом обследовании новорожденных. Менее распространенные заболевания диагностируют у новорожденных или детей старшего возраста из групп высокого риска. Заподозрить наследственное нарушение метаболизма следует при наличии одного и, в особенности, нескольких анамнестических, клинических и биохимических признаков, перечисленных в табл. 36.2. Надо помнить, что разные наследственные болезни могут проявляться сходными биохимическими нарушениями. Кроме того, многие клинические проявления наследственных нарушений метаболизма у новорожденных сходны с клиническими проявлениями других заболеваний. При остром проявлении нарушений метаболизма у новорожденных или у детей старшего возраста, а также при рецидивирующем течении болезни безотлагательно начинают лечение и стараются как можно быстрее установить метаболический дефект, лежащий в основе заболевания. Детальное обследование проводят в следующих случаях:

1. Если на фоне лечения сохраняется один или несколько симптомов.

2. Если обнаружено необычное сочетание нескольких симптомов, не обусловленных сопутствующим заболеванием.

Б. Лабораторная диагностика

1. Наследственные нарушения метаболизма малых молекул и энергетического обмена. В табл. 36.3 перечислены пробы, необходимые для исчерпывающей оценки метаболического дефекта. Стандартные исследования выполнимы практически в любой клинике. Остальные пробы выполняются в специализированных лабораториях или центрах. Самое распространенное специальное исследование — это количественный и качественный анализ аминокислот в моче. Его проводят при умеренном риске наследственных нарушений метаболизма. При остром начале заболевания на первом этапе обследования рекомендуется провести количественный анализ аминокислот в плазме. При остром, хроническом или рецидивирующем метаболическом ацидозе требуется определение органических кислот в моче. Обычно для исследования достаточно одной капли крови или мочи.

2. Лизосомные болезни накопления характеризуются сравнительно небольшими сдвигами уровней метаболитов в биологических жидкостях и более существенными — в пораженных клетках. Характерные внешние признаки: грубые черты лица, множественный дизостоз, спланхномегалия. Стандартные лабораторные исследования перечислены в табл. 36.4. По наличию частично гидролизованных внутриклеточных компонентов в моче можно судить о дефектах некоторых лизосомных ферментов. Накопление аномальных метаболитов в клетках доказывают с помощью биопсии. Исследование биоптатов конъюнктивы дает больше информации, чем исследование биоптатов кожи, поскольку клеточный состав конъюнктивы более разнообразен. Исследование наличия и активности лизосомных ферментов в плазме не всегда надежно, поскольку методы определения лизосомных ферментов не стандартизованы. Тем не менее таким путем диагностируют муколипидоз типа II (болезнь Леруа) и те лизосомные ферментопатии, на определении которых специализируется данная лаборатория.

В. Неврологическое и офтальмологическое обследование во многих случаях играет решающую роль в диагностике наследственных нарушений обмена веществ. Специальные методы: анализ слуховых, зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов; определение скорости распространения возбуждения; ЭМГ. Часто применяются КТ и МРТ головы или ЭЭГ, но, по нашему мнению, эти исследования малоинформативны.

Г. Определение активности ферментов. Если известно, что нарушение метаболизма обусловлено дефектом только одного фермента, то выявление пониженной или отсутствующей активности этого фермента на фоне накопления его субстрата позволяет избежать долгих поисков и размышлений и сразу установить диагноз. К сожалению, в большей части случаев накопление одного и того же субстрата может быть обусловлено дефектом одного из нескольких ферментов, участвующих в последовательных превращениях субстрата. В таких ситуациях успешность лечения и надежность прогноза зависят от точности выяснения дефекта. Самые частые причины ошибочных диагнозов — это небрежный анализ накапливающихся субстратов и недостаточное знание нормального метаболизма. Таким образом, если врач предполагает, что наследственное нарушение метаболизма обусловлено определенным ферментным дефектом, он должен непременно подтвердить свое предположение.

Д. Молекулярно-биологические исследования. За последние десятилетия выяснены генетические дефекты, лежащие в основе многих наследственных нарушений обмена веществ. Получены олигонуклеотидные зонды, позволяющие точно и быстро установить генетический дефект. Метод ПЦР дает возможность использовать следовые количества ДНК больного. Анализ ДНК незаменим, если определение активности фермента затруднено или невозможно, особенно при пренатальной диагностике, когда нельзя измерить накопление субстрата.

III. Лечение

А. Общие правила

1. Нарушения метаболизма малых молекул и энергетического обмена. Цель лечения: снижение накопления субстратов или восполнение недостающих продуктов реакции. Возможные подходы: коррекция уровней субстратов или продуктов либо коррекция активности соответствующих ферментов (см. табл. 36.5).

а. Диета с исключением определенных веществ — самый распространенный способ лечения. Он был впервые использован для лечения галактоземии и фенилкетонурии. При галактоземии назначают диету со сниженным содержанием галактозы, а при фенилкетонурии и большинстве других нарушений используют полусинтетические смеси. В США такие смеси выпускают лаборатории Mead—Johnson (Эвансвилл, Индиана) и Ross (Колумбус, Огайо). Неправильное использование смесей может вызвать нарушение питания, поэтому лечение лучше проводить под наблюдением врача. Диету подбирают строго индивидуально. Лечение угрожающих жизни состояний описано ниже (см. гл. 36, п. III.Б).

б. Метод восполнения продукта применяют для лечения гликогенозов (введение глюкозы) и недостаточности пируватдегидрогеназы (создание запаса липидов). При некоторых ферментопатиях, например при недостаточности пируватдегидрогеназы или пируваткарбоксилазы, требуется очень точный расчет количества восполняемого продукта. В противном случае лечение будет неэффективным.

в. Метод регуляции уровня субстрата или его предшественника заключается в применении лекарственных средств, направляющих обмен неметаболизируемых субстратов или их предшественников по обходному пути, что уменьшает нагрузку на дефектную ферментную систему. Например, для лечения гипераммониемии используют бензойную кислоту и фенилацетат натрия. Бензойная кислота экскретируется в виде бензоилглицина (гиппурата), а фенилацетат — в виде фенилацетилглутамина. При введении 1 моля бензойной кислоты из организма выводится 1 моль азота, а при введении 1 моля фенилацетата натрия — 2 моля азота. Синтез гиппурата и фенилацетилглутамина «отвлекает на себя» аммиак, который иначе включился бы в цикл мочевины. Таким же образом лечат нарушения метаболизма органических кислот — метилмалоновую ацидемию и гомоцистинурию. В первом случае применяют левокарнитин, во втором — бетаин.

2. Витаминные добавки эффективны лишь при сохраненной чувствительности дефектной ферментной системы к витаминам. Назначают только тот витамин (кофактор), который в норме участвует в нарушенной биохимической реакции. Такой подход возможен в двух случаях.

а. Если нарушение метаболизма обусловлено дефектом фермента, участвующего в синтезе активной формы кофактора. Пример — чувствительная к витамину B12 метилмалоновая ацидемия (недостаточность кобаламинредуктазы). В норме витамин B12 подвергается многоэтапному процессингу, после чего становится кофактором в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. При чувствительной к витамину B12 метилмалоновой ацидемии процессинг витамина B12 нарушен. Чтобы «обойти» дефектные этапы процессинга, вводят очень высокие дозы гидроксикобаламина (в 1000 раз больше суточной потребности) 2 раза в неделю.

б. Если каталитическая активность дефектного фермента частично сохранена и усиливается в присутствии избытка кофактора. Пример — чувствительная к витамину B6 гомоцистинурия (недостаточность цистатионинсинтетазы); применяют большие дозы пиридоксина.

3. Заместительная терапия наследственных ферментопатий

а. Ферментные препараты применяют для лечения недостаточности аденозиндезаминазы (тяжелого комбинированного иммунодефицита) и недостаточности глюкозилцерамидазы (болезни Гоше). Таким образом можно лечить и другие заболевания, обусловленные дефектом одного известного фермента. Надо отметить, что стоимость такого лечения очень высока.

б. Трансплантацию костного мозга и почек используют при некоторых лизосомных болезнях накопления. Трансплантацию печени применяют при тирозинемии типа I, болезни Вильсона и нарушениях цикла мочевины.

4. Генотерапия. Этот метод лечения основан на введении нормального гена в клетки больного. В настоящее время генотерапию применяют для лечения недостаточности аденозиндезаминазы и недостаточности глюкозилцерамидазы.

5. Разработаны экспериментальные модели и методы выявления многих наследственных ферментопатий: недостаточности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша—Найхана), фенилаланингидроксилазы (фенилкетонурия), орнитинкарбамоилтрансферазы, некоторых лизосомных болезней накопления. По-видимому, в ближайшее время будут разработаны новые методы лечения этих болезней.

Б. Лечение острых нарушений обмена веществ

1. Диагноз не установлен. Острые, угрожающие жизни проявления наследственных нарушений метаболизма требуют немедленных и решительных лечебных мероприятий, даже если диагноз неясен. Лечение корректируют после установления диагноза.

а. Клиническая картина наследственных нарушений метаболизма у новорожденных обусловлена полиорганной недостаточностью и сходна с клинической картиной при других неотложных состояниях (например, при сепсисе). Отмечаются заторможенность, сонливость, раздражительность, частое поверхностное дыхание, повышенная возбудимость или судороги, нарушение терморегуляции, метаболический ацидоз, гипогликемия и гипокальциемия. У детей старшего возраста и у взрослых даже при легких инфекциях и других стрессах усиливаются неврологическая симптоматика, сонливость, ацидоз; в некоторых случаях возникает гипогликемия. Нередко больным с наследственными нарушениями метаболизма ошибочно устанавливают диагноз синдрома Рейе. Поэтому всех больных с характерной для этого синдрома клинической картиной (сонливость или кома, гепатомегалия, жировая дистрофия печени, гипераммониемия, гипогликемия, повышение активности АлАТ и АсАТ в плазме) необходимо обследовать на предмет наследственных нарушений метаболизма.

б. Для установления или подтверждения диагноза берут кровь, мочу или проводят биопсию пораженных тканей. Стараются взять материал до начала лечения. Если больного спасти не удалось, кровь и образцы пораженных тканей быстро замораживают и хранят при –70°C для будущих исследований.

в. Принципы лечения больных всех возрастных групп одинаковы, но конкретные рекомендации зависят от возраста и состояния больного.

1) В большинстве случаев необходимо исключить белок из рациона. Чтобы свести к минимуму потери эндогенного белка и затормозить глюконеогенез, назначают парентеральное или зондовое питание. Больной должен получать достаточное количество калорий в виде углеводов и жиров. Если возникает гипергликемия, назначают инсулин.

2) При метаболическом ацидозе определяют уровень лактата в плазме, поскольку лактацидоз может усиливаться при избыточном введении глюкозы. В таких случаях глюкозу назначают в количестве, обеспечивающем нормогликемию, и увеличивают содержание жира в рационе.

3) Бикарбонат вводят в дозах, достаточных для поддержания его концентрации в плазме на уровне 10 мэкв/л или выше. При угрозе смерти мозга или его необратимого повреждения проводят перитонеальный диализ или обменное переливание крови. При диализе проводят не меньше одного замещения ОЦК в час, используя диализат с осмоляльностью вдвое выше нормальной. Обменное переливание крови неэффективно в случаях, когда накапливающиеся токсические метаболиты не связываются с белками плазмы. Если состояние продолжает ухудшаться, вводят большие дозы всех водорастворимых витаминов (в 1000 раз больше суточной потребности). При лактацидозе витаминная смесь должна содержать биотин. Гемодиализ небезопасен из-за непредсказуемого перераспределения жидкости в организме. После установления окончательного или предположительного диагноза начинают целенаправленное лечение.



2. Диагноз установлен. Безбелковое питание, которое назначают при острых нарушениях метаболизма, опасно тем, что распад эндогенного белка приводит к накоплению тех аминокислот, катаболизм которых нарушен. После установления диагноза для коррекции уровней аминокислот в плазме применяют аминокислотные смеси, составленные с учетом уже известного нарушения. Эти смеси вводят в/в или через назогастральный зонд.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   55   56   57   58   59   60   61   62   ...   96


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет