Эндокринология



жүктеу 15.47 Mb.
бет68/96
Дата13.09.2017
өлшемі15.47 Mb.
1   ...   64   65   66   67   68   69   70   71   ...   96

а. Риск инсулинонезависимого сахарного диабета у ближайших родственников больных в среднем составляет 40%, что говорит о семейном характере этого заболевания. У детей больных риск составляет 50%, если болен отец, и 35%, если больна мать. Конкордантность по инсулинонезависимому сахарному диабету у однояйцовых близнецов достигает 80%.

б. В некоторых этнических группах распространенность инсулинонезависимого сахарного диабета чрезвычайно высока. Например, среди жителей острова Науру (Микронезия) она составляет 40%, а среди индейцев Пима (Аризона, США) превышает 50%. В таких популяциях проводятся исследования, цель которых — выявить гены или комбинации генов, обусловливающих высокий риск инсулинонезависимого сахарного диабета.

в. Существуют этнические группы с очень низкой распространенностью инсулинонезависимого сахарного диабета. Например, деревенские жители Папуа — Новой Гвинеи им не болеют. Предполагают, что в таких популяциях отсутствуют гены предрасположенности к инсулинонезависимому сахарному диабету.

2. Поиск генов инсулинонезависимого сахарного диабета. Причины метаболических нарушений при инсулинонезависимом сахарном диабете — инсулинорезистентность и относительный дефицит инсулина. Следовательно, должны существовать как минимум 2 типа генетических дефектов. Дефекты первого типа вызывают инсулинорезистентность либо ожирение, приводящее к инсулинорезистентности. Дефекты второго типа служат причиной пониженной секреторной активности бета-клеток либо их нечувствительности к гипергликемии. Популяционные и семейные молекулярно-генетические исследования выявили несколько мутаций, лежащих в основе моногенных форм, но обнаружить гены, обусловливающие полигенные формы, пока не удалось.

3. Моногенные формы инсулинонезависимого сахарного диабета обусловлены мутациями генов, контролирующих секрецию инсулина, энергетический обмен в бета-клетках и обмен глюкозы в тканях-мишенях инсулина. К моногенным формам относятся юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет (MODY) и некоторые варианты сахарного диабета с митохондриальным наследованием. Эти формы детально описаны в гл. 43, п. V—VI. Юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет наследуется аутосомно-доминантно и проявляется в возрасте 5—30 лет. На долю этой формы приходится около 15% всех случаев инсулинонезависимого сахарного диабета. Характерные признаки юношеского инсулинонезависимого сахарного диабета: нарушение стимулированной секреции инсулина, умеренная гипергликемия натощак, отсутствие кетонемии и диабетического кетоацидоза, отсутствие инсулинорезистентности и ожирения. Большинство больных не нуждается в медикаментозном лечении.

4. Полигенные формы инсулинонезависимого сахарного диабета. Предложены две гипотезы, объясняющие генетическую природу «классического» инсулинонезависимого сахарного диабета. Согласно первой гипотезе, существуют множественные генетические дефекты, вызывающие инсулинонезависимый сахарный диабет либо обусловливающие предрасположенность к нему. Согласно второй гипотезе, «классические» формы обусловлены не мутациями, а изменениями уровня экспрессии генов, контролирующих секрецию инсулина и действие инсулина на ткани-мишени. В обоих случаях для возникновения инсулинонезависимого сахарного диабета требуется воздействие негенетических факторов, в том числе факторов внешней среды.

В. Негенетические факторы риска

1. Пожилой возраст.

2. Ожирение служит причиной инсулинорезистентности печени и других органов и тканей — мишеней инсулина. Кроме того, при тяжелом ожирении нарушается секреция инсулина.

3. Переедание, употребление больших количеств углеводов и жиров.

4. Малоподвижный образ жизни.

5. Беременность.

6. Внутриутробная задержка развития.

7. Голодание у грудных детей и детей младшего возраста.

8. Стресс, сопровождающийся выбросом контринсулярных гормонов.

9. Смена образа жизни. Исследования, проведенные Международным институтом диабета (Австралия), показали, что риск инсулинонезависимого сахарного диабета значительно повышен у лиц, эмигрировавших в развитые страны, например у латиноамериканцев и азиатов — в США и у бывших обитателей тихоокеанских островов — в Австралии.

IV. Патогенез

А. Полигенные формы

1. У большинства больных первичным нарушением является инсулинорезистентность. Она может быть обусловлена внешними и внутренними причинами (см. гл. 2, п. II.В). На ранних стадиях болезни инсулинорезистентность не сопровождается выраженной гипергликемией, поскольку бета-клетки секретируют достаточно инсулина. В это время может выявляться нарушение толерантности к глюкозе.

2. Инсулинорезистентность приводит к усилению секреции инсулина. Гиперинсулинемия уменьшает число рецепторов на клетках-мишенях, и инсулинорезистентность усиливается. Кроме того, гиперинсулинемия способствует ожирению.

3. Бета-клетки постепенно теряют способность реагировать на повышение уровня глюкозы. Нарушается и регенерация бета-клеток (потеря бета-клеток преобладает над их образованием). В результате возникает относительный дефицит инсулина.

4. Из-за дефицита инсулина снижается утилизация глюкозы в тканях и усиливаются гликогенолиз и глюконеогенез в печени. В результате возникает выраженная гипергликемия. На этой стадии проявляются классические симптомы сахарного диабета.

5. Для больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением и инсулинорезистентностью характерны дислипопротеидемии, особенно гипертриглицеридемия, поскольку избыток инсулина стимулирует липогенез и секрецию ЛПОНП в печени.

6. Гиперинсулинемия и нарушения обмена липидов служат причиной макроангиопатических осложнений — атеросклероза и ИБС. Хроническая гипергликемия вызывает микроангиопатические осложнения — ретинопатию, нефропатию, нейропатию.



Б. При моногенных формах обычно исходно нарушена секреция инсулина, а инсулинорезистентность возникает позже или не возникает никогда.

В. У 30% больных инсулинонезависимым сахарным диабетом без ожирения через 5—10 лет после проявления заболевания возникает абсолютный дефицит инсулина. У части больных выявляются аутоантитела к антигенам бета-клеток. Предполагают, что в таких случаях абсолютный дефицит инсулина вызван аутоиммунным разрушением бета-клеток.

V. Клиническая картина

А. Симптомы. Обычно инсулинонезависимый сахарный диабет обнаруживают у больных старше 40 лет, хотя он может поражать и молодых людей. В последнее время заболеваемость среди подростков значительно увеличилась. Поскольку инсулинонезависимый сахарный диабет развивается медленно и постепенно, классические симптомы, обусловленные гипергликемией и дефицитом инсулина, проявляются поздно и могут сочетаться с симптомами осложнений сахарного диабета.

1. При первом обращении к врачу у больного обычно имеются классические симптомы сахарного диабета — полиурия, полидипсия, полифагия. Нередко отмечаются снижение остроты зрения, артериальная гипертония, симптомы ИБС и неврологические симптомы. Некоторые больные замечают, что после высыхания капель мочи на белье или обуви остаются белые пятна.

2. Многие больные обращаются к врачу по поводу зуда, фурункулов, грибковых инфекций, болей в ногах, импотенции. При обследовании выявляют инсулинонезависимый сахарный диабет.

3. Иногда симптомы отсутствуют и диагноз устанавливают при случайном исследовании мочи (глюкозурия) или крови (гипергликемия натощак).

4. Нередко инсулинонезависимый сахарный диабет впервые выявляют у больных с инфарктом миокарда или инсультом.

5. Первым проявлением может оказаться гиперосмолярная кома (см. гл. 40).

6. У 80—85% больных имеется ожирение. Нарастание веса часто предшествует клиническому проявлению инсулинонезависимого сахарного диабета, а потеря веса обычно сопровождается улучшением состояния.



Б. При юношеском инсулинонезависимом сахарном диабете ожирения обычно нет, классические симптомы выражены слабо, осложнения отсутствуют.

VI. Лабораторная диагностика

А. Международный комитет экспертов при Американской диабетической ассоциации рекомендует следующие критерии диагноза (см. также приложение А, табл. А.1 и табл. А.2):

1. В случайно взятой пробе плазмы (в любое время суток, натощак или после еды) уровень глюкозы  11,1 ммоль/л при одновременном наличии классических клинических признаков сахарного диабета. Классические клинические признаки: полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса,
или
В плазме натощак уровень глюкозы  7,0 ммоль/л при наличии классических клинических признаков сахарного диабета,
или

В плазме натощак при двух независимых определениях (в разные дни) уровень глюкозы  7,0 ммоль/л в отсутствие классических клинических признаков сахарного диабета.

2. У больных, не получающих никакого лечения, нет кетонемии и диабетического кетоацидоза.

3. У больных нет жизненной потребности в инсулине.

Б. Дифференциальный диагноз инсулинонезависимого и инсулинозависимого сахарного диабета обычно не вызывает затруднений. Однако следует помнить, что у некоторых больных инсулинонезависимым сахарным диабетом при стрессах возникают кетонемия и кетонурия. Около 30% больных инсулинонезависимым сахарным диабетом через несколько лет после клинического проявления болезни нуждаются в инсулине.

В. Пероральный тест на толерантность к глюкозе

1. В большинстве случаев для диагноза не нужен.

2. Показания:

а. В случайно взятой пробе плазмы уровень глюкозы  11,1 ммоль/л, уровень глюкозы в плазме натощак нормальный, симптомы сахарного диабета отсутствуют.

б. Уровень глюкозы в плазме натощак при первом определении  7,0 ммоль/л, при повторных определениях < 7,0 ммоль/л, уровень глюкозы в плазме после еды < 11,1 ммоль/л, симптомы сахарного диабета отсутствуют.

3. Методика — см. приложение А, п. IX.

4. Оценка результатов представлена в приложении А, табл. А.1 и табл. А.2.

Г. Нарушение толерантности к глюкозе. При проведении теста у лиц с подозрением на инсулинонезависимый сахарный диабет нередко выявляют нарушение толерантности к глюкозе. У 20—50% лиц с нарушением толерантности к глюкозе в течение 10 лет клинически проявляется инсулинонезависимый сахарный диабет. Таким образом, нарушение толерантности к глюкозе — существенный фактор риска инсулинонезависимого сахарного диабета. В США нарушение толерантности к глюкозе имеется у 11% взрослых жителей.

VII. Принципы лечения

А. Лечение должно быть индивидуальным. Учитывают особенности течения и тяжесть инсулинонезависимого сахарного диабета, образ жизни и характер питания больного, его реакцию на диетотерапию и пероральные сахаропонижающие средства.

Б. Главная задача лечения — стараться поддерживать нормальный уровень глюкозы и липидов в крови.

В. Надо поддерживать нормальный вес.

Г. Необходимы диета и хорошо рассчитанные физические нагрузки.

Д. Залог успешности терапии — обучение больных (см. гл. 41, п. XI).

Е. Пероральные сахаропонижающие средства или инсулин назначают только в тех случаях, когда не удается устранить гипергликемию и нормализовать вес с помощью диеты и физических нагрузок.

Ж. Инсулинонезависимый сахарный диабет протекает не так тяжело, как инсулинозависимый. Поэтому больные инсулинонезависимым сахарным диабетом гораздо меньше настроены на борьбу с болезнью. Они нередко нарушают диету, не следуют советам врача относительно физических нагрузок, не соблюдают режим медикаментозной терапии. Поэтому врач должен как можно чаще общаться с больным и поддерживать в нем стремление бороться с болезнью.

VIII. Диетотерапия

А. Главная задача диетотерапии — снижение веса. В конечном счете надо стремиться достичь нормального веса и поддерживать его, однако даже умеренное снижение веса позволяет существенно уменьшить уровни глюкозы и липидов в крови и облегчить течение болезни. Состояние больного может улучшиться настолько, что исчезнет необходимость в пероральных сахаропонижающих средствах или инсулине.

Б. Сбалансированная низкокалорийная диета

1. Чтобы снизить вес, нужно уменьшать общую калорийность пищи, а не изменять ее качественный состав. Степень ограничения калорийности определяется тяжестью сахарного диабета и степенью ожирения, физической активностью, а также такими факторами, как возраст, пол, самочувствие и образ жизни больного. Совершенно необязательно резко уменьшать калорийность, например прибегать к полному голоданию, строгой диете с минимумом белка либо использовать диету с калорийностью менее 800 ккал/сут. Для большинства больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением и умеренной физической активностью подходит диета, обеспечивающая 1000—1200 ккал/сут. Она позволяет снизить вес на 0,5—1 кг в неделю. Общую суточную калорийность распределяют между 3—4 приемами пищи. При сопутствующих заболеваниях калорийность корректируют.

2. В последнее время стали модными сбалансированные низкокалорийные жидкие диеты. Однако они имеют ряд недостатков:

а. Такие диеты подходят только для кратковременного лечения больных с небольшим избытком веса.

б. Больные должны строго соблюдать режим питания (1000—1200 ккал/сут, включая однократный прием сбалансированной твердой пищи) и нуждаются в постоянном наблюдении.

в. Не меняется пищевое поведение больных.

г. Продукты для таких диет дорого стоят. Поэтому мы рекомендуем сбалансированную низкокалорийную диету, в которой на долю углеводов, жиров и белков приходится соответственно 50, 35 и 15% общей калорийности.

3. Диетотерапия и инсулинотерапия. Быстрое снижение веса может вызвать тяжелые метаболические нарушения — выраженную гипергликемию, кетонемию или диабетический кетоацидоз, гиперосмоляльность плазмы, дислипопротеидемию. В таких случаях больного переводят на диету, которая обеспечивает 1000—1200 ккал/сут, и назначают инсулин в дозах, достаточных для компенсации метаболических нарушений. После устранения этих нарушений и достаточного снижения веса дозы инсулина постепенно уменьшают. Обычно через некоторое время инсулин удается отменить. Затем продолжают диетотерапию, направленную на снижение веса. При рецидивах метаболических нарушений возобновляют инсулинотерапию и проводят ее до тех пор, пока снижение веса не позволит постепенно уменьшить дозу инсулина и отменить его. Сочетание диетотерапии и инсулинотерапии может потребоваться и в тех случаях, когда у больного исходно имеются тяжелые метаболические нарушения.

В. Несбалансированная низкокалорийная диета

1. Чаще всего применяют диету с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров (на долю углеводов, жиров и белков приходится соответственно 60, 25 и 15% общей калорийности).

2. Некоторые врачи рекомендуют диету с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров (на долю углеводов, жиров и белков приходится соответственно 30, 55 и 15% общей калорийности). Однако экспериментальные данные и клинические наблюдения говорят о том, что диета с высоким содержанием жиров способствует ожирению и повышает инсулинорезистентность.

3. Пропагандируется низкокалорийная диета, состоящая почти исключительно из белка, а также сверхнизкокалорийная жидкая диета с энергетической ценностью менее 800 ккал/сут. Однако применение белковой и сверхнизкокалорийной диеты нередко сопровождается побочными эффектами: ортостатической гипотонией, гиперурикемией, гипокалиемией и гиперхолестеринемией. Такие диеты нельзя применять при сердечной недостаточности, ИБС, у больных со склонностью к диабетическому кетоацидозу, при заболеваниях печени, почечной недостаточности, подагре, а также на фоне приема диуретиков и препаратов, влияющих на сосудистый тонус. Больные, применяющие такие диеты, нуждаются в постоянном наблюдении.

4. Полное голодание еще опаснее, поэтому его используют в крайних случаях и только в стационаре.

5. Мы считаем, что несбалансированная диета не имеет никаких преимуществ перед сбалансированной. Некоторые из модных несбалансированных диет просто вредны для больных.



Г. Диета при дислипопротеидемии. Нормализация веса у больных с ожирением обычно снижает тяжесть сопутствующей вторичной дислипопротеидемии или даже устраняет ее. Если гипертриглицеридемия или гиперхолестеринемия сохраняются даже после снижения веса, при сопутствующей первичной дислипопротеидемии, а также в тех случаях, когда не удается добиться снижения веса, требуется специальная диета. Количество углеводов и жиров в такой диете определяется характером метаболических нарушений. При инсулинорезистентности требуются гиполипидемические средства или инсулин.

Д. Диета для больных без ожирения и для больных со снизившимся весом. Если вес ощутимо снизился, диета должна содержать достаточное количество калорий для его поддержания на достигнутом уровне. В целом рацион больных без ожирения и больных со снизившимся весом не должен отличаться от рациона здоровых людей, т. е. должен содержать достаточные количества питательных веществ, витаминов и минеральных веществ.

1. На долю углеводов должно приходиться примерно 50% общей суточной калорийности. Ограничивают потребление продуктов, содержащих концентрированные моно- и дисахариды (сахарозу, фруктозу, глюкозу).

2. На долю жиров должно приходиться приблизительно 35% общей калорийности. Ограничивают потребление продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты и холестерин.

3. В рацион обязательно включают продукты, содержащие большое количество клетчатки. Таким способом иногда удается несколько снизить уровни глюкозы и липидов в крови. Основные источники клетчатки — фрукты и овощи, зерновые, бобовые, мука грубого помола, орехи. Рекомендуют добавлять к диете волокнистую клетчатку, например пектин или гуар в количестве 15 г/сут.

4. Не надо злоупотреблять поваренной солью и алкоголем.

5. Считается, что использование заменителей сахара позволяет понизить общую калорийность пищи и уменьшить потребление моно- и дисахаридов. Однако наш опыт показывает, что это не так.

6. Основной лозунг диетотерапии — умеренность и благоразумие.



IX. Физические нагрузки

А. Ежедневные нагрузки, рассчитанные с учетом возможностей и состояния больного, могут существенно помочь лечению. В тех случаях, когда гипергликемия хорошо поддается диетотерапии или медикаментозному лечению, физическая нагрузка снижает уровень глюкозы в крови и уменьшает потребность в инсулине. Если показаны физические упражнения, то их желательно выполнять на свежем воздухе. У больных с умеренной или тяжелой гипергликемией, плохо поддающейся диетотерапии или медикаментозному лечению, физические нагрузки менее эффективны. Более того, они могут усиливать гипергликемию и увеличивать потребность в инсулине.

Б. Сильная или внезапная нагрузка может вызвать гипогликемию у больного, получающего инсулин, если он заблаговременно не снизит дозу инсулина или не увеличит потребление углеводов. В дни повышенной физической активности нужно уменьшать дозу инсулина на 20—25%. Если больной ввел обычную дозу инсулина, а после этого решил заняться упражнениями, то перед нагрузкой он должен принять 20—30 г углеводов (при условии, что нет выраженной гипергликемии или глюкозурии). Выполняя комплекс упражнений, надо периодически измерять уровень глюкозы в крови.

В. Физические нагрузки — это полезное дополнение к основным лечебным мероприятиям; сами по себе они неэффективны. Их используют только в сочетании с диетотерапией или медикаментозной терапией.

X. Медикаментозная терапия

А. Показания

1. Не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью диеты и физических нагрузок. В таких случаях назначают пероральные сахаропонижающие средства или инсулин либо используют комбинации этих средств.

2. Тяжелые метаболические нарушения у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением:

а. Гипергликемия (уровень глюкозы в плазме натощак  7,0 ммоль/л; после еды > 13,8 ммоль/л).

б. Стойкая кетонемия, склонность к диабетическому кетоацидозу.

в. Гиперосмоляльность плазмы.

г. Дислипопротеидемия.

В таких случаях назначают инсулин и низкокалорийную диету. После устранения тяжелых нарушений дозу инсулина постепенно снижают.



3. Временная потребность в инсулине возникает при беременности, стрессе, травмах и хирургических вмешательствах.

Б. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови необходим как при лечении пероральными сахаропонижающими средствами, так и при лечении инсулином. Принципы самостоятельного контроля уровня глюкозы детально описаны в гл. 39, п. X. При оценке результатов следует помнить, что концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак на 10—15% ниже ее концентрации в плазме, а после приема пищи примерно равна этой концентрации.

В. Пероральные сахаропонижающие средства. В США используют преимущественно производные сульфанилмочевины, о которых и пойдет речь в этом разделе. Возможности применения других классов пероральных сахаропонижающих средств рассмотрены в гл. 43.

1. Основной механизм действия всех производных сульфанилмочевины одинаков: они связываются с АТФ-зависимыми калиевыми каналами в мембранах бета-клеток, блокируют эти каналы и тем самым стимулируют секрецию инсулина. Кроме того, производные сульфанилмочевины подавляют продукцию глюкозы и расщепление инсулина в печени и повышают чувствительность тканей к инсулину. Все производные сульфанилмочевины метаболизируются в печени и выводятся почками.

2. Показания. Производные сульфанилмочевины лучше всего подходят для больных с ожирением, не предрасположенных к кетонемии и диабетическому кетоацидозу, старше 50 лет, с нормальной осмоляльностью плазмы, без тяжелой гипергликемии. У таких больных эти препараты обычно снижают уровень глюкозы в крови натощак на 3,9—4,4 ммоль/л. Препараты назначают только после того, как все попытки нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью диеты и физических нагрузок оказались безуспешными. Производные сульфанилмочевины менее эффективны у больных без ожирения и при тяжелых метаболических нарушениях. В последнем случае показан инсулин.

3. Противопоказания

а. Инсулинозависимый сахарный диабет.

б. Диабетический кетоацидоз, прекома, кома.

в. Тяжелая диабетическая нефропатия.

г. Печеночная недостаточность.

д. Лейкопения, тромбоцитопения.

е. Беременность, лактация.

ж. Аллергия к данному препарату, другим производным сульфанилмочевины, сульфаниламидам.



4. Выбор препарата. Характеристики и дозы производных сульфанилмочевины приведены в табл. 41.1. Поскольку механизм действия препаратов 1-го и 2-го поколения одинаков, выбор обычно определяется предпочтениями врача и привычкой больного. Однако надо помнить, что препараты 2-го поколения обладают намного большей активностью и меньшей гепато- и нефротоксичностью. Кроме того, препараты различаются по продолжительности действия.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   64   65   66   67   68   69   70   71   ...   96


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет