Эндокринология



жүктеу 15.47 Mb.
бет93/96
Дата13.09.2017
өлшемі15.47 Mb.
1   ...   88   89   90   91   92   93   94   95   96
Глава 34. Гипогликемия у взрослых

Таблица 34.1. Биохимические критерии гипогликемии

Условия взятия крови

Концентрация глюкозы, ммоль/л

В плазме

В крови

Натощак

< 3,3

< 2,8

Через 3—4 ч после еды или после приема глюкозы

< 2,8

< 2,2

 

Таблица 34.2. Гормональные реакции на гипогликемию

Гормон

Начало секреции

Начало действия

Эффекты

Адреналин, норадреналин

Быстрое

Быстрое

Подавляет утилизацию глюкозы мышцами; усиливает глюконеогенез в печени; стимулирует секрецию глюкагона; подавляет секрецию инсулина; стимулирует гликогенолиз в печени(а)

Глюкагон

Быстрое

Быстрое

Усиливает гликогенолиз и глюконеогенез в печени

Кортизол

Отсроченное

Обычно немедленное

Усиливает глюконеогенез в печени; подавляет утилизацию глюкозы мышцами

СТГ

Отсроченное

Отсроченное

Подавляет утилизацию глюкозы мышцами; усиливает глюконеогенез в печени(б)

(а) Только норадреналин.

(б) Не доказано.



 

Таблица 34.3. Клинические проявления гипогликемии

Адренергические (обусловлены активацией вегетативной нервной системы; могут возникать при быстром падении концентрации глюкозы)

Слабость


Потливость

Тахикардия

Сердцебиение

Тремор


Повышенная возбудимость

Раздражительность

Покалывание губ и пальцев

Чувство голода

Тошнота

Рвота


Неврологические (обусловлены нарушением функции ЦНС; возникают при значительном снижении концентрации глюкозы)

Головная боль

Гипотермия

Нарушения зрения

Психическая заторможенность

Оглушенность

Амнезия

Судороги


Кома

 

Таблица 34.4. Гипогликемия у взрослых: причины и дифференциальный диагноз

Гипогликемия голодания

Голодание

Лекарственная гипогликемия

Инсулин


Пероральные сахаропонижающие средства

Салицилаты, пентамидин, пропранолол

Ингибиторы МАО, окситетрациклин, дизопирамид, хинин

Алкогольная гипогликемия

Инсулинома

Опухоли, не содержащие бета-клетки (см. табл. 34.5)

Тяжелая печеночная недостаточность

Надпочечниковая недостаточность

Почечная недостаточность

Другие причины

Аутоантитела к инсулину(б)

Аутоантитела к рецептору инсулина

Сепсис

Тропическая малярия



Реактивная гипогликемия

Идиопатическая реактивная гипогликемия

Нарушение толерантности к глюкозе

Пострезекционная гипогликемия

Надпочечниковая недостаточность(а)

Инсулинома(а)

Аутоантитела к инсулину(б)


(а) Чаще проявляется как гипогликемия голодания.

(б) Неизвестно, какая именно форма гипогликемии преобладает.



 

Таблица 34.5. Опухоли, не содержащие бета-клетки, но вызывающие гипогликемию

Крупные мезенхимные опухоли (~ 50%)

Мезотелиома

Фибросаркома

Нейрофиброма

Нейрофибросаркома

Веретеноклеточная саркома

Лейомиосаркома

Рабдомиосаркома

Гепатоцеллюлярный рак (~ 25%)

Рак надпочечников (5—10%)

Опухоли ЖКТ (5—10%)

Лимфомы (5—10%)

Прочие опухоли (редко)

Опухоли почек

Злокачественные новообразования легких

Рак легкого

Карциноид бронхов


 

Таблица 34.6. Питание больного в день пробы на толерантность к смешанным углеводам

Завтрак (если пробу начинают вскоре после пробуждения больного)

1. Булочка с глазурью, весом 70—85 г, либо 3 ломтика поджаренного хлеба (35 г полисахаридов); 250—300 мл яблочного или апельсинового сока (37 г моно- и дисахаридов), или

2. 1,5 чашки любых хлопьев (например, кукурузных) без сахара, изюма и др. добавок (30—40 г полисахаридов); 110—115 г обезжиренного молока (6 г моно- и дисахаридов); 250—300 мл яблочного или апельсинового сока (37 г моно- и дисахаридов), или

3. 1 тарелка овсяной каши без сахара (30 г полисахаридов); 110—115 г обезжиренного молока (6 г моно- и дисахаридов); 250—300 мл яблочного или апельсинового сока (37 г моно- и дисахаридов).



Второй завтрак (если больной уже позавтракал за 4—5 ч до обследования)

1. Два бутерброда (30 г полисахаридов); три крекера (8 г полисахаридов); 110—115 мл сока или кока-колы (37 г моно- и дисахаридов), или

2. 1 тарелка макарон (30 г полисахаридов); 1/2 чашки томатного сока (5 г моно-, ди- и полисахаридов); 110—115 мл сока или кока-колы (37 г моно- и дисахаридов), или

3. 170 г жареной картошки (30 г полисахаридов); 1 тарелка сырых овощей (5 г полисахаридов); 110—115 мл сока или кока-колы (37 г моно- и дисахаридов)





Рисунок 34.1. Изменения концентраций глюкозы (А) и инсулина (Б) в плазме на протяжении 16 ч у людей с нормальной толерантностью к глюкозе. Завтрак, обед и ужин содержали равное количество углеводов. Стрелками отмечено время приема пищи. В опыте участвовали 8 человек с нормальным весом (сплошные линии) и 9 человек с ожирением (пунктирные линии).

Рисунок 34.2. Изменения отношения (концентрация инсулина, пмоль/л)/(концентрация глюкозы, ммоль/л) при длительном голодании. А — здоровые люди, Б — больные с инсулиномой. Кровь из вены брали сразу после пробуждения (1) и в конце периода голодания (2).



Рисунок 34.3. Изменения концентраций глюкозы в крови и инсулина в плазме после приема 100 г глюкозы. А — пострезекционная гипогликемия, Б — нарушение толерантности к глюкозе, В — идиопатическая реактивная гипогликемия. В каждом случае обследовали двух больных.



Глава 35. Дислипопротеидемии



Таблица 35.1. Биохимическая характеристика липопротеидов человека

Свойства

Хиломикроны

ЛПОНП

ЛППП

ЛПНП

ЛПВП

Размер частиц, нм

75—1200

40—70

25—35

22—28

5—12

Плотность, г/см3

< 0,98

0,98—1,006

1,006—1,019

1,019—1,063

1,063—1,210

Подвижность при электрофорезе в агарозном геле

Остаются на старте

Пре-бета

Медленная пре-бета

Бета

Альфа

Состав, %

Холестерин

3—7

20—30

30—50

51—58

18—25

Триглицериды

80—95

50—65

30—40

4—10

3—7

Фосфолипиды

3—6

15—20

20—25

18—24

24—32

Белок

1—2

6—10

10—15

18—22

45—55

Апопротеины

B48, AI, AII, AIV, CI, CII, CIII, E

B100, CI, CII, CIII, E

B100, E

B100

AI, AII, AIV, CI, CII, CIII, E

Место образования или источник

Тонкая кишка, липиды пищи

Печень, тонкая кишка

ЛПОНП

ЛПОНП, ЛППП

Тонкая кишка, печень

Атерогенность

Не доказана

Не доказана

Весьма вероятна

Доказана

Антиатерогенные вещества

 

Таблица 35.2. Диагностика, профилактика и лечение гиперхолестеринемии

Уровни холестерина

Нормальный

Общий холестерин: < 200 мг%

Холестерин ЛПНП: < 130 мг%

Пограничный

Общий холестерин: 200—239 мг%

Холестерин ЛПНП: 130—159 мг%

Повышенный

Общий холестерин:  240 мг%

Холестерин ЛПНП:  160 мг%



Задачи лечебно-профилактических мероприятий

У больных без ИБС или двух любых факторов риска ИБС(а) (кроме повышенного уровня холестерина)

Снизить уровень общего холестерина до значений < 240 мг%

Снизить уровень холестерина ЛПНП до значений < 160 мг%

У больных с ИБС или с двумя любыми факторами риска ИБС(а)

Снизить уровень общего холестерина до значений < 200 мг%

Снизить уровень холестерина ЛПНП до значений < 130 мг%

Показания к медикаментозному лечению

У больных без ИБС или двух любых факторов риска ИБС(а)

Общий холестерин  270 мг%

Холестерин ЛПНП  190 мг%

У больных с ИБС или с двумя любыми факторами риска ИБС(а)

Общий холестерин 240 мг%

Холестерин ЛПНП  160 мг%


(а) Факторы риска: мужской пол, раннее развитие ИБС в семейном анамнезе (до 55 лет у одного из родителей либо у брата или сестры), курение, артериальная гипертония, уровень холестерина ЛПВП < 35 мг%, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания или окклюзия периферических сосудов в семейном анамнезе, ожирение (избыточный вес превышает 30%).

Отчет комиссии экспертов Национальной Программы по выявлению, классификации и лечению гиперхолестеринемии у взрослых в США (Arch. Intern. Med. 148:36—69, 1988).



 

Таблица 35.3. Фенотипы липопротеидов при гиперлипопротеидемиях

Фенотип

Хиломикроны

Остаточные компоненты хиломикронов

ЛПОНП

ЛППП

ЛПНП

I



N

N

N

N

IIa

N

N

N

N



IIb

N

N



N



III

N



N



N

IV

N

N



N

N

V



N



N

N

N — норма,  — повышение.

 

Таблица 35.4. Первичные гиперлипопротеидемии

Заболевание

Генетические и молекулярные дефекты

Повышен уровень

Липиды плазмы

Фенотип липопротеидов

Распространенность

Холестерин

Триглицериды

Семейная гиперхолестеринемия

Мутации гена рецептора ЛПНП

ЛПНП



N

IIa

1:500

ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП



N или 

IIb

?

Семейный дефект апопротеина B100

Мутация гена апопротеина B100

ЛПНП



N

IIa

1:500

Семейная дисбеталипопротеидемия

Мутации гена апопротеина E

ЛППП, остаточных компонентов хиломикронов





III

1:10 000

Семейная гипертриглицеридемия

Неизвестны

ЛПОНП

N или 



IV

1:500

Семейная гиперлипопротеидемия с фенотипом V

Разные дефекты или их комбинации

ЛПОНП, хиломикронов

N или 



V

?

Семейная недостаточность липопротеидлипазы

Недостаточность липопротеидлипазы, дефицит апопротеина CII

Хиломикронов

N или 



I

Очень редко

Семейная смешанная гиперлипопротеидемия

Избыточная продукция апопротеина B100

ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП

N или 

N или 

IIa, IIb, IV, V

1:250

N — норма, — небольшое повышение,  — умеренное повышение, — значительное повышение.

(а) Среди населения.



 

Таблица 35.5. Влияние образа жизни на содержание липидов

Фактор

Холестерин ЛПНП

Холестерин ЛПВП

Триглицериды

Снижение веса

±





Пищевые жиры

Насыщенные жирные кислоты





±

Полиненасыщенные жирные кислоты



±, 

±

Мононенасыщенные жирные кислоты



±

±

Клетчатка







Алкоголь

±





Физическая нагрузка

±





Курение

±



±

 — повышение,  — снижение, ± — изменения незначительны.

 

Таблица 35.6. Диета для снижения уровня холестерина ЛПНП

Компонент диеты

Первый этап диетотерапии (% общей калорийности)

Второй этап диетотерапии (% общей калорийности)

Насыщенные жирные кислоты

< 10

< 7

Полиненасыщенные жирные кислоты

< 10

< 10

Мононенасыщенные жирные кислоты

10—15

10—15

Общее содержание жиров

< 30

< 30

Углеводы

50—60

50—60

Белки

10—20

10—20

Холестерин, мг%

< 300

< 200

 

Таблица 35.7. Медикаментозное лечение дислипопротеидемий

Препарат

Механизм действия

Изменения концентраций, %

Суточная доза

Побочные эффекты

Холестерин ЛПНП

Холестерин ЛПВП

Триглицериды

Секвестранты желчных кислот

Усиливают экскрецию холестерина

 10—30

Не влияют

Не влияют или 

 

Метеоризм, запоры

Холестирамин

 

8—24 г

 

Колестипол

 

10—30 г

 

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

Усиливают катаболизм ЛПНП и ЛППП; подавляют синтез холестерина

 20—60

 5—10

  10—30

 

Нарушения функции печени, повышение активности КФК

Аторвастатин




10—80 мг




Ловастатин




10—80 мг




Правастатин




5—40 мг




Симвастатин




5—40 мг




Флувастатин




20—80 мг




Церивастатин




100—300 мкг




Никотиновая кислота

Подавляет липолиз и синтез ЛПОНП

 10—30

 10—30

 20—30

1—8 г

Приливы, зуд, тошнота, изжога, понос, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе

Производные фиброевой кислоты

Подавляют синтез ЛПОНП; усиливают окис-ление свободных жирных кислот; стимулируют ли-попротеидлипазу

 10—15

 10—30

 30—50

 

Тошнота, понос, метеоризм, желчнокаменная болезнь, повы-шение активнос-ти аминотранс-фераз, миалгия

Безафибрат




600 мг




Гемфиброзил




1,2 г




Клофибрат




2 г




Фенофибрат




200 мг




Ципрофибрат




100 мг




Этофибрат




500 мг




Пробукол

Ускоряет ката-болизм ЛПНП в печени; подав-ляет перекисное окисление липи-дов; препятствует образованию кса-нтомных клеток

 10—15

 20—30

Не влияют

1 г

Понос

 — снижение, — повышение.

 

Таблица 35.8. Схемы комбинированной гиполипидемической терапии

А. Снижение уровня холестерина ЛПНП

1. Секвестрант желчных кислот + ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы

2. Секвестрант желчных кислот + никотиновая кислота

3. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота

4. Секвестрант желчных кислот + пробукол

Б. Снижение уровня триглицеридов (если он постоянно > 500 мг%)

1. Гемфиброзил + никотиновая кислота

2. Гемфиброзил + никотиновая кислота + рыбий жир

В. Лечение смешанной гиперлипопротеидемии

1. Секвестрант желчных кислот + гемфиброзил

2. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + гемфиброзил

3. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота






Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   88   89   90   91   92   93   94   95   96


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет