Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет14/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   48

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adler L.A., Angrist В., Perelow E. et al. Clonidine in neuroleptic induced akathesia.—

Am. J. Psych., 1987, 144, 235. Black J.L., Richelson £., Ricardson J. W. Antipsychotic agents: A clinical update.—

Mayo Clin. Proc, 1985, 60, 777.

145

Cole J.O., Gardos G. Alternatives to neuroleptic drug therapy.— McLean Hosp. J., 1985, 10, 112.

Delva N.. Letemendia F. Lithium treatment in schizophrenic and schizoaffective disor­ders.—Brit. J. Psychiatry, 1982, 141, 387.

Jeste D. V., Wyatt R. J. Understanding and Treating Tardive Dyskinesia. Guilford Press, New York, 1982.

Kane J. M., editor Developing rational maintenance therapy for schizophrenia.— J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 1.

Lipinski J.F., Zubenko G., Cohen B.M. Propranolol in the treatment of neuroleptic-induced akathisia— Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 412.

Pearlman C.A. Neuroleptic malignant syndrome: A review of the literature.— J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 257.

Picker D., Wolkowitz O. M., Doran A. R. et al. Clinical and biochemical effects of vera-pamil administration to schizophrenic patients.— Arch. Gen. Psych., 1987, 44, 113.

Prosser E. S., Csernosky J. G., Kaplan J. et al. Depression, parkinsonian symptoms, and negative neuroleptics.— J. Ner. and Men Dis., 1987, 175, 100.

Richelson E. Neuroleptic affinities for human receptors and their use in predicting adver­se effects.—J. Clin. Psychiatry, 1984, 45, 331.

Van Put ten T. Why do schizophrenic patients refuse to take their drugs? -—Arch. Gen. Psychiatry, 1978, 31, 67.

24.3. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Препараты, которые называются антидепрессантами, вклю­чают гетероциклические антидепрессанты (ГЦА), ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), некоторые атипичные антидепрес­санты и симпатомиметики (например, фенамин).

Гетероциклическая группа содержит как трициклические, так и тетрациклические вещества. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО считаются классическими антидепрессанта­ми; однако у них может быть период до начала действия 2—3 нед; а также неприятные побочные действия. Хотя разработка новых антидепрессантов направлена на обнаружение более быстро дей­ствующих препаратов с меньшим числом побочных эффектов, эти разработки пока не очень успешны.

Главным показанием к применению антидепрессантов яв­ляется наличие приступа тяжелой депрессии. Первыми наруше­ниями, подвергающимися нормализации, является сон и аппетит. Затем снижаются ажитация, тревога, депрессия и чувство безыс­ходности. Другими симптомами — мишенями — являются низкая энергия, плохая концентрация внимания, беспомощность и сниже­ние либидо. Применение этих препаратов как антидепрессантов увеличивает приблизительно вдвое шанс того, что больные выз­доровеют в течение месяца. Появившаяся за последнее время тен­денция назначать антидепрессанты при таких состояниях, как на­рушение аппетита, тревога, вносит некоторую путаницу в группи­ровку этих препаратов под единым названием антидепрессанты.

146

Антидепрессанты не оказывают большого влияния на ум­ственные способности человека, напротив, они корригируют па­тологическое состояние умственной сферы. ГЦА и ингибиторы МАО являются антидепрессантами, предназначенными для де­прессивных субъектов, но обладают малой общей эйфоризирую-щей или стимулирующей активностью на психически здоровых людей. Напротив, симпатомиметические антидепрессанты обла­дают эйфоризирующим действием.



ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Классификация

Все трициклические препараты имеют ядро, состоящее из трех колец (рис. 3). Имипрамин, амитриптилин, тримипрамин и доксепин являются третичными ами­нами, так как они имеют две метиловых группы на атоме азота боковой цепи. Дез-ипрамин, нортриптилин и протриптилин являются вторичными аминами, так как





Миансерин (тетрациклический)

Рис. 3. Молекулярная структура некоторых гетероциклических антидепрессан­тов.

имеют только одну метиловую группу в этой позиции. Амоксапин, дибензоксазе-пин являются производными антипсихотика локсапина и имеют циклическую бо­ковую цепь вне ядра, состоящего из трех колец. Мапротилин является тетраци-клическим препаратом, с такой же боковой цепочкой, что и дезипрамин; его чет­вертое кольцо фактически представляет собой мост через центральное кольцо стандартного трициклического ядра. Мианзерин является тетрациклическим пре­паратом, у которого боковая цепочка образовала четвертое кольцо; для клиниче­ского применения миазерин практически отсутствует.

147


Фармакокинетика

Всасывание после применения большинства гетероциклических препаратов внутрь неполное, и имеется значительный распад препарата после действия перво­го приема. Имизин памоат является препаратом пролонгированного действия для внутримышечного введения; показания к его применению ограничены. Он связы­вается с протеинами больше, чем на 75%: растворимость в липидах очень высока; объем распределения варьирует от 10—30 л/кг для третичных аминов, до 10— 60 л/кг для вторичных аминов. Третичные амины деметилируются, образуя соот­ветствующие вторичные амины. Отношение метилированных форм к деметилиро-ванным широко варьирует у разных людей. Трициклическое ядро окисляется в пе­чени, соединяясь с глюкуроновой кислотой, и выводится из организма. 7-Гидроксиметаболит амоксапина обладает потенциальной дофамин-блокирующей активностью, что обусловливает наличие у него неврологических и эндокринных побочных действий, подобных тем, которые имеют место у анти-психотиков. Полупериод жизни варьирует от 10 до 70 ч; у нортриптилина, мапроти-лина и особенно протриптилина он больше. Длительный период жизни позво­ляет назначать эти препараты только один раз в день, и это позволяет получить устойчивый уровень препарата в плазме через 5—7 дней.



Фармакодинамика

Острое действие гетероциклических веществ — редукция обратного захвата норадреналина и серотонина и блокирование мускариновых ацетилхолиновых и гистаминовых рецепторов. Различные гетероциклические препараты варьируют по своим фармакодинамическим эффектам (табл. 12). Следует отметить, что амоксапин и мапротилин имеют наименьшую антихолинергическую активность и что доксепин обладает наибольшей антигистаминергической активностью. Бло­када обратного захвата норадреналина и серотонина гетероциклическими антиде­прессантами и ингибиторами МАО явилась основой моноаминовой гипотезы рас­стройств настроения. В результате хронического введения гетероциклических ан­тидепрессантов наблюдается снижение числа бета-адренергических рецепторов и, возможно, сходное снижение числа серотониновых рецепторов типа 2. Это сниже­ние активности рецепторов при повторном введении наиболее тесно коррелирует с временем появления клинического эффекта у больных. Это снижение функции бе­та-адренергических рецепторов имеет место, когда начальное действие ГЦА про­является в блокировании либо норадренергических, либо серотониновых рецепто­ров. Исследования на животных, однако, показали, что для появления снижения активности норадренергических и серотонинергических систем требуется, чтобы эти системы были интактны.



Уровень препаратов в плазме

В специальных исследованиях получены кривые реакции на определенные до­зы ГЦА. Клинические исследования на уровень ГЦА в плазме должны прово­диться через 8—12 ч после последней дозы препарата спустя 5—7 дней лечения од­ним и тем же препаратом. Из-за различий во всасывании и метаболизме при одних и тех же дозах ГЦА различия в уровне препарата в плазме достигают разницы в 30—50 раз. Терапевтические диапазоны уровня ГЦА в плазме определены для различных антидепрессантов (см. табл. 12). Нортриптилин является уникальным по своей ассоциации с терапевтическим окном, т. е. при уровне его в плазме выше 150 мг/мл может наступить снижение эффективности. Для врача важно следить за этими направлениями лабораторных исследований, чтобы ощутить надежность применяемых методов тестирования.

Применение анализа уровня ГЦА в плазме в клинической практике все еще остается вопросом, требующим повышения квалификации персонала, занимаю­щегося этим. Определение концентрации в плазме может оказаться важным для

148


а блица 12. Нейротрансмиттерные эффекты гетероциклических антидепрессантов (ГЦА, «НСА»)




Блокада обратного захвата

Блокада рецепторов

NE

SHT

Мускарино-вые АЦХ

Hi

Н:

Имипрамин

+

+

+ +

±

±

Дезипрамин

+ + +

+

+





Тримипрамин

+

+

+ +

+ +

?

Лмитриптилин

+

+ +

+ + +

+ +

+ +

Нортриптилин

+ +

+

+

+

+

Протриптилин

+ + +

+

+

+ + +



Амоксапин

+ +

+

+

+




Локсепин

+

+

+ +

+ + +

+

Мапротилин

+ + +

-

+

+

?

подтверждения податливости препарату, поиска причин неудач в лечении и аргу­ментировании рекомендаций для дальнейшего продолжения лечения. Врач должен всегда лечить больного, а не добиваться определенного уровня препарата в плаз­ме. У некоторых больных может быть хорошая клиническая реакция при внешне субтерапевтическом уровне содержания препарата в плазме, а у некоторых реак­ция наблюдается только на супратерапевтический уровень без побочных эффек­тов. В последнем случае, однако, врач должен тщательно исследовать состояние больного (например, ЭКГ).

Показания

Приступы тяжелой депрессии как у моно-, так и у биполярных больных яв­ляются основным показанием к применению ГЦА. Симптомы меланхолии и пред­шествующие эпизоды депрессии увеличивают вероятность хорошей реакции на ле­чение.

Вторичная депрессия. Больные с депрессией, связанной с органическим заболе­ванием, могут положительно реагировать на терапию ГЦА. Сюда относятся де­прессии после сердечно-сосудистых заболеваний и травм ЦНС, а также депрессив­ные симптомы при некоторых деменциях и расстройствах движения (например, болезнь Паркинсона). Может поддаваться лечению также депрессия, связанная со СПИДом.

Панические реакции. Лучше всего из ГЦА изучен эффект имипрамина при аго­рафобии с приступами паники, хотя могут быть эффективными и другие препара­ты. Более ранние данные показывают, что уже небольшие дозы имипрамина (50 мг в день) часто оказываются эффективными, однако недавно полученные дан­ные свидетельствуют о том, что нужно назначать антидепрессанты в обычных до­зах.

Генерализованная тревога. Применение доксепина для лечения тревоги одобрено FDA. Имеются данные, что можно использовать также имипрамин, а многие врачи применяют сочетанную терапию —хлозепид и амитриптилин для лечения смешанных расстройств в виде тревоги и депрессии.

Обсессивно-компульсивные расстройства. Обсессивно-компульсивные рас­стройства классифицируются в соответствии с DSM-III-R и поддаются лечению кломипрамином. Этот препарат отсутствует в США, но имеется в Канаде, и его можно получить, если требуется, через FDA. Ни один из остальных ГЦА не обла­дает подобным действием.

Расстройства аппетита. И нервная анорексия и булимия успешно поддаются лечению имипрамином и дезимипрамином, хотя в этих случаях эффективны и дру­гие ГЦА.

149


Боль. ГЦА часто применяются для лечения хронического болевого синдрома, в том числе и головных болей (например, липреин).

Другие синдромы. Имипрамином часто лечат энурез у детей. Язву желудка и психосоматические заболевания можно лечить доксепином, имеющим выражен­ный антигистаминергический эффект. Другими состояниями, при которых показа­но лечение ГЦА, являются нарколепсия и ночные кошмары.

Руководство к клиническому применению

Выбор препарата. Выбор препарата из ГЦА или других антидепрессантов дол­жен основываться на принципах, приведенных в разделе 24.1. Все имеющиеся ГЦА одинаково эффективны при лечении групп депрессивных больных. В связи с анти-дофаминергическим действием некоторые врачи рекомендуют использовать амок-сап при психотических депрессиях. Профиль побочных действий у ГЦА различ­ный. Выбор определенного ГЦА по другому показанию, кроме депрессии, должен основываться на знании этого клинического синдрома и анализе новейшей литера­туры.

Начало лечения. Перед началом лечения ГЦА следует провести обычное кли­ническое и лабораторное обследование больного. Обычные лабораторные иссле­дования включают анализ крови со счетом кровяных телец и клеток белой крови, а также сывороточных электролитов с тестами на функцию печени. Можно сде­лать ЭКГ, что особенно необходимо женщинам старше 40 лет и мужчинам старше 30 лет. Надо начинать с малых доз и постепенно увеличивать их. Дозу больным, находящимся в клинике, можно увеличивать быстрее, чем амбулаторным больным, так как за первыми легче вести наблюдение.

Больным надо объяснить, что, хотя сон и аппетит улучшается в течение 1—2 нед, ГЦА следует принимать 3—4 нед, а полный курс лечения длится 6 нед. Иногда важно обсудить с больным, что можно предпринять, если намеченный план лече­ния не дает результатов к этому времени.

Дозы (табл. 13). Имипрамин, амитриптилин, доксепин, дезипрамин и трими-прамин можно начинать с дозы 75 мг/сут. Дробные дозы в начале курса помогают избежать побочных эффектов, хотя большую дозу препарата следует давать на ночь, чтобы наладить сон, если нужен седативный эффект ГЦА (например, ами­триптилин). Иногда вся доза дается на ночь. Протриптилин и менее седативные ГЦА нужно назначать не менее, чем за 2—3 ч перед тем, как больной ложится спать. Для амбулаторных больных дозу можно повышать до 150 мг/сут во вто­рую неделю, 225 мг/сут в третью неделю и 300 мг/сут в четвертую неделю. Типич­ной клинической ошибкой является прекращение увеличения дозы, если дается ме­нее 250 мг/сут, а клинический эффект отсутствует. Это может привести к задержке достижения в будущем хорошего терапевтического эффекта, неудаче в лечении и даже прекращению лечения данным препаратом. Врач всегда должен определять пульс и постуральную гипотензию при увеличении дозы.

Другие ГЦА назначаются в других дозах. Нортриптилин надо начинать с до­зы 50 мг/сут и поднимать дозу до 150 мг/сут более 3 или 4 нед. Амоксапин надо начинать со 150 мг/сут и увеличивать дозу до 400 мг/сут. Протриптилин следует начинать с 15 мг/сут и увеличивать дозу до 60 мг/сут. Мапротилин может вызы­вать усиление припадков, если дозу увеличивать слишком или поддерживать на очень высоком уровне. Мапротилин надо начинать с 75 мг/сут и поддерживать эту дозу в течение 2 нед. Дозу можно увеличить через 4 нед до 225 мг/сут, но дальше оставлять на этом уровне лишь 6 нед, снизить до 175—200 мг/сут.



Неудачи в курсе лечения. Если ГЦА применяются 4 нед в максимальных дозах без терапевтического эффекта, врач должен исследовать их уровень в плазме или соответственно изменить дозу. Если уровень в плазме нормальный, добавление лития или альфа-трийодтиронина (a-triiodo thyronine, T3I, Cytomet) может оказать хорошее действие.

Литий. Литий (900—1200 мг/сут; уровень в сыворотке между 0,6—0,8 мгэкв/л) можно добавлять к ГЦА на период 7—14 дней. Это превращает значительное число резистентных к терапии больных в реагирующих на нее. Механизм действия

150


а блица 13. Клиническая информация о гетероциклических антидепрессантах (ГАЦ, НСА)

Общее название

Торговое название

Обычный

Терапевтический







диапазон

уровень препарата







взрослых доз

в плазме * (мг/мл)







(мг/сут)




Имипрамин

Тофранил

150—300**

150—300

Дезипрамин

Норпрамин

150—300**

150—300




Пертофран







Тримипрамин

Сурмонтил

150—300**

?

■Чмитриптилин

Элавил

150—300**

150—250**

Нортриптилин

Памелор

50—150

50—150




Авентил




(максимум)

Протриптилин

Вивактил

15—60

75—250

Амоксипан

Азендин

150—400

?

Доксепин

Адапин

150—300**

150—250

Мапротилин

Лудиомил

150—225

150—300

* Уровни могут быть несколько различными в разных лабораториях. ** Включает родительские компоненты и метаболиты дезметила.

неизвестен, хотя высказано предположение, что литий потенцирует серотонинер-гическую нейронную систему. Имеются данные, что для эффективности данного подхода надо предварительно провести лечение ГЦА, а давать сразу оба препара­та неэффективно.



L-трнйодтиронин. Добавление 25—50 мг Т3 в день к ГЦА в течение 7—14 дней также может изменить резистентность к препарату на восприимчивость. Побоч­ные эффекты от Т3 незначительны; может быть головная боль и ощущение тепла. Механизм действия усиления, вызываемого Т3, не известен, хотя считается, что имеет место модуляция Р-адренергических рецепторов и наличие неопределяемых изменений тиреоидной функции. Если усиление действия ГЦА происходит, Т3 сле­дует продолжать в течение 2 месяцев, а затем постепенно снижать по 12,5 мг/сут каждые 3—7 дней.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет