Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ


Глава 25 ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ: ОБСЛЕДОВАНИЕ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕ­СКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ



жүктеу 8.79 Mb.
бет20/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   48
Глава 25

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ: ОБСЛЕДОВАНИЕ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕ­СКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Психиатрическое обследование детей проводится с целью ознакомления с их психическим состоянием и адаптивным пове­денческим паттерном как при заболевании, так и в нормальных условиях, с использованием биопсихосоциальной парадигмы. Врач оценивает успехи в эмоциональном и когнитивном разви­тии, способность управлять своими чувствами, мыслями и жела­ниями, физическое развитие, а также социальный опыт и компе­тенцию.

В настоящее время имеется три группы методов для психиа­трического исследования детей: 1) клинические беседы; 2) структу­рированные беседы с использованиями оценочных шкал и 3) стандартизированные тесты.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Клиническая беседа и непосредственное наблюдение являются первыми шагами и начальными методами исследования больных детей и включают собирание истории болезни, исследование пси­хического статуса и непосредственное клиническое наблюдение.

Сначала обычно беседуют с родителями, особенно если дети очень маленькие, поскольку такие дети не могут помнить и гово­рить о ключевых ощущениях в прошлом, которые могут иметь важное значение для исследования. Подросткам надо предложить выбрать, хотят ли они сначала сами побеседовать с врачом или присутствовать при беседе врача с родителями. Дети на ранних этапах развития часто умеют произносить звуки и слова. Но даже дети, способные говорить и общительные, иногда могут обманы­вать, приуменьшать или даже отрицать проблемы из-за чувства страха или вины. И в большинстве случаев, если детей заставлять, или если они смущаются, или связывают психиатрическое иссле­дование с опасностью быть отвергнутыми или порицаемыми ро­дителями, они пытаются вести себя как можно более нормально, обнаруживая минимальные нарушения или затруднения в обще­нии.

Даже при наиболее благоприятных обстоятельствах с говоря-

194

щим ребенком, который хочет разговаривать, многие нужные све­дения ребенок не может сообщать сам. Беседы с родителями и членами семьи могут не только добавить нужную информацию, но также помочь выяснить некоторые неясные вопросы по чрез­вычайно важным пунктам основной проблемы. С каждым родите­лем следует беседовать в отдельности, для того, чтобы опреде­лить разницу в его или ее точке зрения на проблемы, возникшие у ребенка.



В целом анамнестические и формальные данные (например, возраст, пол, раса, юридический статус, информация об истории родов, особенностях развития и предшествующих заболеваниях) лучше всего собирать, задавая определенные вопросы, тогда как данные относительно ощущений и взаимоотношений лучше соби­рать с помощью незаконченных предложений и непрямых подхо­дов. Родители часто вспоминают даты из жизни ребенка правиль­но, хотя они часто используют при этом разного рода сравнения (например, «Дэвид гораздо позже научился пользоваться туале­том, чем Съюзен»). Для того чтобы получить точные даты, их на­до проверить по многим объективным источникам (например, школьным и больничным записям, сверить с данными предыду­щих тестов) и опросить как можно больше людей (например, мать, отца, братьев и сестер). При определенных обстоятель­ствах — при наличии у ребенка зависимости к лекарствам, забро­шенности, отсутствии нормальных условий дома, физических или психических заболеваний или институционализации, информация, даваемая другими взрослыми, кроме родителей ребенка, важна для исследования и оценки состояния больного ребенка.

Кроме того, важно иметь полную педиатрическую и психиа­трическую историю болезни. Эта история должна включать тща­тельное описание настоящего заболевания (как его видит сам ре­бенок и его или ее родители), личностную историю и историю раз­вития, историю болезни и социальную историю. Ниже приводи­тся схема проведения беседы с родителями, взятая из книги J. Е. Simmons. Она включает изучение истории развития ребенка: что думают родители по поводу трудностей, возникших у ребенка (ос­новные жалобы), нарушения и состояние адаптации к настоящему моменту, развитие в прошлом (физическое, социальное и психо­логическое, включая отношения со сверстниками и в школе), от­ношения ребенка с братьями и сестрами и с каждым родителем; семейные отношения между родителями; персональную историю жизни ребенка: родительская семья в прошлом и настоящем, шко­ла и особенности речи, социальные интересы и деятельность, все физические или психологические неудачи, когда-либо имевшие место у любого из родителей; другие семейные проблемы: другие предыдущие браки, отношения с родственниками, соседями. Руководство к составлению истории болезни представлено в табл. 18.

195

Таблица 18. Руководство к истории болезни



Имя: Адрес: Имя отца: Профессия: Сиблинги:

Пол:

Матери: Профессия: Пол: Возоаст:



Дата: Направлен: Дата рождения:



Сведения даны: Настоящие проблемы: Рождение и младенчество: Возраст родителей, в котором у них появился ребенок: Продолжительность брака к моменту рождения ребенка: Планировался ли ребенок? Проблемы зачатия: Как протекала беременность, насколько тяжело, и роды: Масса тела при рождении и неонатальная история: Кормление: Ежедневная забота о ребенке осуществлялась: Вехи развития (возраст): Сидение: Стояние: Ходьба: Первое слово, первое предложение, фраза: Обучение пользования туалетом: Время начала, способ и техника: Темперамент в младенчестве: Темперамент на более поздних стадиях: Здоровье: Операции: Детские болезни: Другие болезни: Несчастные случаи: Школьная история: Ясли: Детский сад: Первый класс: Настоящее время: Межличностные отношения: Дополнительные факторы, важные по значению: Дальнейшее появление проблем в поведении: Впечатления о родителях:

Беседа и наблюдение

Стратегия и ведение беседы должны быть гибкими и адапти­рованы к возрасту ребенка, его стадии развития и типу предъяв­ляемых жалоб. Врач, однако, должен сделать все, чтобы обеспе­чить ребенку комфортные эмоциональные и физические условия, в которых облегчается общение, в том числе и словесное выраже­ние ребенком своих жалоб и наблюдение за ним.



Клинические беседы с младенцами и очень маленькими детьми. Родители мла­денцев и маленьких детей должны присутствовать при обследовании ребенка, что­бы облегчить наблюдение за ним. Присутствие родителей требуется врачу также для того, чтобы исследователь мог наблюдать характер отношений родители — ребенок. Оценка заботы о ребенке особенно важна для суждения о состоянии ре­бенка. Надо собирать информацию относительно физического здоровья родите­лей, их самооценке, компетентности, гибкости и способности обеспечить ребенку

196


безопасность, воспитание и адекватную стимуляцию. Следует обратить свое вни­мание на то, как родители относятся к потребностям ребенка, насколько чутки к ним; на анализ темперамента ребенка, чтобы определить соответствие его роди­тельскому; на способность родителей быстро реализовать срочные нужды ребенка и на степень поддержки, помощи и защиты, которую они могут ему оказать. Спо­собность родителей обеспечить убежище от стимулов, чтобы предупредить пере­грузку ребенка, также надо оценивать. Вслед за клинической беседой ведется на­блюдение за детьми младше 18 мес в спонтанной игре. Дети от 18 мес до 3 лет мо­гут играть в более сложные игры с использованием правил. Игра должна вклю­чать реалистические темы, поскольку у детей этого возраста еще нет способностей к абстракции и символизму. Более тщательной и подробной оценки требуют стан­дартизированные шкалы, характеризующие развитие и психологические тесты.

Клинические беседы с детьми школьного возраста. Для одной беседы с детьми школьного возраста обычно требуется минимум 45—60 мин. Комната, где прово­дится беседа, должна быть открыта и достаточно просторна, чтобы можно было проверить физическую активность, но не настолько большой, чтобы повлиять на близкий контакт с ребенком. В ней должны быть игрушки и вещи, подходящие для различных возрастов, полов и интересов. Надо, чтобы темы игры были достижи­мыми для ребенка, подобраны в таком количестве, чтобы не создать чрезмерной стимуляции ребенка, если этих тем слишком много, но и не подавить фантазий и интересов, если их мало.

Игры с правилами помогают исследователю сделать дальнейшие выводы от­носительно интрапсихической жизни ребенка, например, понять желание, страхи, импульсы, конфликты, защиту, аффекты ребенка и его способность соотнести их с подобными правилами со стороны других лиц. В начале беседы врач должен спросить ребенка, что он или она думает о том, почему пришлось позвать врача, и объяснить, как сам врач понимает это. Затем врач должен сообщить ребенку, о чем будет разговор. Следует воздержаться от записей во время беседы, так как это может не только вызвать торможение у ребенка, но и помешать врачу наблю­дать за ребенком. Непродуктивно задавать ребенку вопросы с нажимом, похожим на допрос, так как это может затормозить и игру, и общение. Вопросы «с откры­тым концом» значительно эффективнее, чем наводящие вопросы, требующие од­нозначного ответа.

Клиническая беседа с подростками. Беседа с подростками требует даже боль­ше открытости и внесения ясности, чем беседа со взрослыми. Врач может сказать подростку о том, что его родители посетили врача для обсуждения своей точки зрения на возникшую проблему, но что врач хочет услышать точку зрения самого подростка по поводу мнения родителей об этой проблеме. Врач должен проявить искренний интерес, дружественность и беспристрастие и уделить подростку полное внимание, не отвлекаясь. Если подросток ведет беседу от третьего лица, врач дол­жен отвечать в той же манере, от третьего лица.

Многие подростки отказываются от беседы, иногда даже проявляют враждеб­ность в течение нескольких первых встреч. Врач должен проявить терпение и не де­лать слишком поспешных заключений. Часто с помощью этого отказа проверяе­тся, насколько можно верить врачу; иногда он является выражением защиты про­тив тревоги или феноменом переноса. Не следует, однако, допускать, чтобы мол­чание надолго затягивалось, поскольку оно может спровоцировать игру кто силь­ней, кто дольше выдержит молчание. Такое же важное значение имеет умение про­явить терпение в длительной беседе.

И наконец, врач должен спросить о таких тонких моментах, как суицидаль­ные мысли, галлюцинации, применение наркотиков, сексуальные особенности. Это надо делать прямо, говорить как о само собой разумеющемся.

Пределы беседы. Вначале врач должен несколько органичивать беседу, чтобы избежать усиления тревоги и чувства вины, по поводу которых врач не может ока­зать ребенку немедленной помощи. Поэтому, деструктивное и слишком регрессив­ное поведение следует в начале беседы обуздать непосредственно, но терпе­ливо.



Конфиденциальность. Во время клинической беседы могут иметь место явле­ния переноса и противопереноса, и врач должен быть к этому готов. Например,

197


агрессивность детей заставляет врача использовать защиту, дети с задержкой ум­ственного развития часто не распознаются и им не предписывается адекватный уход; обезображенные дети (с уродством) часто внушают врачу отвращение.

Исследование психического статуса

Мнение о статусе составляется на основании того, во что и как ребенок играет. Схема составления психического статуса следую­щая: физический облик; разлука; манера общения; ориентировка во времени и в месте и собственной личности; функции централь­ной нервной системы; чтение и письмо; речь и язык; интеллект, па­мять, качество речи и восприятия; фантазии и внутренние конф­ликты; аффекты; объективные связи; мотивы поведения; органи­зация защиты; суждение и критика; самооценка; адаптивные спо­собности; положительные черты.

Другим принципом, который полезно применить, это иметь в виду основные категории психопатологии, к которым можно от­нести данный случай. К этим категориям относятся: задержка в развитии; органическое поражение мозга; расстройство мышле­ния; тревожный и невротический конфликт; расстройство на­строения; нарушения в сфере темперамента и личности (характе­ра); психофизиологические расстройства; умственная ретарда­ция; реакция на неблагоприятное окружение.

Имеющиеся нарушения и анамнез могут указать, на какие области следует обратить особое внимание. Врач должен решить, что он будет искать и в каком порядке и насколько подробно рас­сматривать эти особенности, решать вопрос об умственном возра­сте и развитии младенца, ребенка или подростка.



Физический облик. Размер, рост, величина головы, физические признаки, наличие гематом, состояние упитанности, уровень тре­воги, проявляющийся чрезмерной настороженностью и другими поведенческими признаками, способность удерживать внимание на определенный срок, походка, одежда и конфликты, отражаю­щиеся в отношениях, поведении, одежде и манерах.

Разлука. Слишком легкое отношение к разлуке может указы­вать на поверхностные взаимосвязи с частыми расставаниями и депривацией материнской заботы. Затрудненная разлука может указывать на амбивалентность в отношениях родитель — ребенок..

Манера общения. Большинство детей сначала проявляют лю­бопытство к беседе. Неразборчивое дружелюбие, поверхност­ность родственных связей могут указывать на депривацию и непра­вильное отношение родителей к ребенку. Аутичные дети смотрят сквозь людей или избегают смотреть в глаза.

Ориентировка во времени, месте и личности. Нарушения ориен­тировки во времени, месте и собственной личности являются при­знаками органического заболевания мозга, низкого интеллекта, тревоги или расстройства мышления.

198


Функции центральной нервной системы. Необходимо исследо­вать даже легкие нарушения в таких областях, как речь, грубая или тонкая двигательная координация, распознавание правой и левой стороны, снижение мышечного тонуса, косоглазие, ни­стагм, асимметрия мышечного тонуса рефлексов, латеральность, право- или леворукость, предпочитаемая нога, тремор, слежение глазами, гиперкинезия и общий уровень активности.

Чтение и письмо. Многие дети умеют читать и писать, но иног­да делают ошибки в произношении или написании слова по бук­вам. В то же время многие нормальные первоклассники (6-летнего возраста) путают некоторые буквы. Врач должен искать признаки общего отставания в чтении. Со значительным уровнем задержки (на 2—2,5 лет ниже нормального) и специфического на­рушения способности к чтению. Дети, у которых обнаруживаются нарушения чтения и письма, должны пройти дальнейшее исследо­вание с помощью стандартизированных тестов.

Язык и речь. Дети, которые не выговаривают слов до 18 мес или предложений до 2,5—3 лет, но у которых имел место лепет и которые понимают, что им говорят, и могут применять и реаги­ровать на невербальные ключи, скорее всего развиваются норма­льно. Однако, если отмечается задержка дальше указанного воз­раста или расстройства в этих и других формах общения, надо проводить дальнейшее исследование.

Интеллект. Судить об интеллекте ребенка можно на основа­нии его словарного запаса, степени реагирования, понятливости и серьезности и способности к рисованию; подтверждение мож­но получить с помощью стандартизированных тестов на интел­лект.

Память. В возрасте 8 лет нормальные дети могут сосчитать пять цифр в прямом порядке и два или три — в обратном порядке; в возрасте 10 лет они могут сосчитать шесть цифр в прямом по­рядке и четыре цифры в обратном. Если имеются небольшие от­клонения, они могут означать просто тревогу. Но очень плохое выполнение по тестам на цифры может указывать на нарушения со стороны мозга (особенно левого полушария) или на умствен­ную ретардацию.

Процессы мышления и восприятия. Основными клиническими измерениями являются: фактическое содержание мыслей, скорость мышления, легкость и поток. Отклонение в любом из этих изме­рений может быть таковым, что составляет расстройство мышле­ния.

Галлюцинации в детстве почти всегда являются патологией и могут быть вторичными по отношению к лекарственной инток­сикации, расстройствам в виде припадков, нарушениям обмена, инфекциям, недоразвитию, стрессу, тревоге, расстройству на­строения и шизофрении.



Фантазии и вызванные ими конфликты. О фантазиях и конф-

199


ликтах, вытекающих из них, можно судить, прямо задав вопрос о снах ребенка, мечтах, рисунках или по спонтанной игре.

Аффекты. Врач должен наблюдать за такими аффектами, как тревога, депрессия, апатия, виновность и гнев. Суицидальный риск может быть частью тяжелого депрессивного расстройства. Когда есть основание думать о наличии суицидальных мыслей, действий, надо тщательно исследовать наличие или отсутствие в прошлом суицидального поведения, мотивации, выяснить, что ребенок чувствует и думает о смерти, природу депрессии, другие аффекты, а также отношения в семье и в ближайшем окружении. Полезным вспомогательным средством является специальный тест на детские суициды.

Объективные отношения. Врач должен обсудить, каковы связи ребенка с семьей, сверстниками и учителями.

Мотивы поведения. Мотивы поведения, особенно в сексуаль­ной сфере и сфере агрессии, также надо исследовать.

Защитные системы. Организацию защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного по­ведения, отрицания и реактивной формации.

Суждение и критика. Для оценки способности ребенка к прави­льным суждениям и критике можно спросить его: что, по-его со­бственному мнению, вызвало нарушения; как ребенок относится к этим нарушениям, что, по мнению ребенка, может помочь и как может помочь врач.

Самооценка. Ребенок с низкой самооценкой часто говорит: «Я не могу этого сделать», «Я вообще ничего не могу».

Способность к адаптации. Ребенок может владеть многими способами, помогающими решать определенные проблемы.

Положительные особенности. Положительные особенности включают физическое здоровье, привлекательную внешность, нормальные рост и массу тела, нормальные зрения и слух, спо­койный темперамент, нормальный интеллект, адекватные эмо­ции, без экстремальных колебаний, умение определить свои чув­ства и мечты, способность управлять речью и вербализовать свои мысли и чувства, а также хорошие академические и социальные успехи в школе.

ДИАГНОЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ

В классификации DSM-III-R в категорию расстройств, обычно впервые проявляющихся в младенчестве или детстве, включены все психические расстройства детского и подросткового периода. Комитет детской психиатрии группы обеспечения прогресса в психиатрии (ГПП) предложил диагностическую классифика­цию, которая подразделяет расстройства детского и подростково­го периода на 10 основных диагностических категорий: 1) внешне

200

здоровые; 2) реактивные нарушения; 3) отклонения в развитии; 4) психоневротические расстройства; 5) расстройства личности; 6) психотические расстройства; 7) психосоматические расстройства; 8) органическое поражение мозга; 9) умственная ретардация; 10) другие расстройства. Эта классификация основывается на разра­ботках Группы для обеспечения прогресса в психиатрии. Это пер­вая классификация, включающая внешне здоровых в диагностиче­скую категорию; цель — обратить внимания на признаки, над ко­торыми надо задуматься, когда еще не нарушена адаптация и нет указаний на нарушение способности к умственному росту. Пер­вые шесть категорий, расположенные в более или менее восходя­щем порядке по тяжести нарушений прежде всего всей личности в целом, соотносятся как можно более тесно с точкой зрения на подлежащие расстройства. Напротив, следующие три категории отражают конечный орган или орган системных реакций, даже не­смотря на то, что личность ребенка с этим расстройством, как правило, бывает значительно изменена.



Система классификации Анны Фрейд подразделяет психиче­ские расстройства у детей на две основные группы: симптомы и другие специфические нарушения и причина, заставившая обра­титься к детскому психиатру.

Симптомы: симптомы, связанные с отсутствием начального дифференцирования между соматическими и психологическими процессами, психосоматика; симптомы, являющиеся результатом компромисса отношения ид и эго — невротические симптомы; симптомы, развивающиеся в результате прорыва производных ид в эго — психотические симптомы или правонарушения при пол­ном прорыве, пограничные симптомы при частичном прорыве; симптомы, возникающие в результате изменений в системе либи­до или направлениях катексиса — симптомы некоторых личност­ных расстройств и ипохондрия; симптомы, наступающие в резуль­тате изменений в качестве и направлении агрессии—тормозные и деструктивные симптомы; симптомы, являющиеся результатом незащищенной регрессии — инфантильные симптомы; симптомы, возникающие в результате органических заболеваний.

Другие нарушения и другие причины, побудившие обратиться к детскому психиатру: страхи и тревога; задержка и отсутствие прогресса в развитии; отсутствие успехов в школе; плохая социа­льная адаптация, недомогания и боли.

Она более узко определила симптомы, чем система ГПП. Для Анны Фрейд симптомы являются проявлениями расстройства то­лько тогда, когда они являются результатом нарушения какой-либо существенной стадии психического развития в нормальный период. Она определила симптомы в терминах специфической стадии, на которой имели место нарушения и на которой произо­шли изменения развития ребенка в сторону патологии.



201

ТЕСТИРОВАНИЕ СФЕРЫ РАЗВИТИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СФЕРЫ

Психологическое тестирование не всегда нужно для эффектив­ного исследования. Однако оно важно для определения состояния развития младенца или ребенка, его уровня интеллекта, обнару­жения внутренних факторов, которые иначе скрыты из-за защиты и торможения при общении. Психологическое тестирование осо­бенно показано, когда встанет вопрос о наличии нарушений чте­ния, психической ретардации, поражения мозга, тяжелых наруше­ний мышления, поведенческих проблем, связанных с личностным расстройством.



Тесты на интеллект

Тестирование детей раннего и дошкольного возраста. Тесты, применяемые для детей, делятся на: 1) предназначенные для детей от 18 до 24 мес и 2) в возрасте от 24 до 60 мес. В тестах для детей раннего возраста речь врача почти не помогает или помогает очень мало, когда даются инструкции, хотя собственная речь ребен­ка обеспечивает важные данные относительно его развития. Большинство тестов для маленьких детей включает наблюдение о характере сенсомоторного развития ребенка, особенно на первом году жизни, и дает некоторые дополнительные дан­ные о его социальных и языковых возможностях. С другой стороны, дети до­школьного возраста могут активно участвовать в тесте, так как самостоятельно ходят, умеют сидеть за столом, манипулировать предметами, входящими в тест, и способны вербализировать свои действия.

Шкалы развития Гезелла (Gesell Development Schedules) применимы к воз­растным категориям от 8 нед до 3'/2 лет. Данные получают путем прямого наблю­дения за реакциями ребенка на стандартные игрушки и другие контролируемые стимулы и дополняют информацией о развитии, даваемой матерью или лицом, осуществляющим непосредственно уход за ребенком. Шкалы включают показате­ли, указывающие уровень развития ребенка в различных областях: моторной, адаптивной, языковой и также личностной и социальной.

Более направленная на тесты детская шкала Кэттела (Cattell Infant Scale) для определения интеллекта применима детям от 2 до 30 мес. Эта шкала представляет собой расширение теста Стэнфорда — Бине (Stanford—Binet Test) для детей более младших и включает также некоторые пункты из шкалы Гезелла.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет