Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет29/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   48

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Aram D.M., Nation J.E. Child Language Disorders. Mosby, St. Louis, 1982.

Cantwell D. P., Baker L. Psychiatric and learning disorders in children with communica­tion disorders.— Adv. in Learn. Behav. Disabil., 1984, 4, 511.

Cantwell D.P., Baker L. Speech and Language disorder: Developmental and disor­ders.— In: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 526. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

Fundudis I., Kohin /., Garside R.F. A follow-up of speech retarded children.— In: Lan­guage and Language Disorders in Childhood (book supplement).—J. Child. Psyc-hol. Psychiatry, 1980, 2, 97.

Holland A., editor Language Disorders in Children: Recent Advances. College Hill Press, San Diego, 1984.

Laney M. Reading in Childhood Language Disorders. Wiley, New York, 1978.

Morehead D., Morehead A., editors Normal and Deficient Child Language. University Park Press, Baltimore, 1976.

Myklebust H.R. Childhood aphasia: Identification, diagnosis, and remediation.— In: Handbook of Speech Pathology and Audiology/Ed. L. E. Travis. Appleton-Century; Crofts, New York, 1971.

Rutter M., Martin J.A., editors The Child with Delayed Speech. Heinemann, London, 1972.

Siegel L. S. Reproductive, perinatal and environmental factors as predictoss of the cogni­tive and language development of preterm and fulterm infants.—Child. Dev., 1982, 53, 963.

28.6. РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ КООРДИНАЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

DSM-III-R включает расстройство развития координации впе­рвые как специфическое расстройство развития. Оно было вклю­чено также в девятую версию Международной классификации бо­лезней (МКБ-9).

Имеется относительно небольшое число исследований детей с расстройством развития координации, меньше, чем с другими расстройствами развития, такими, как расстройство развития языка и способностей к обучению. Это состояние недостаточно хорошо документировано.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Согласно DSM-III-R, существенной особенностью расстрой­ства развития координации является выраженное нарушение раз­вития двигательной координации, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости и которое не связано с каким-либо



274

известным физическим заболеванием. Этот диагноз необходимо ставить только, если нарушение значительно влияет на способно­сти к обучению или на повседневную жизнь. Ниже приведены диагностические критерии для расстройства развития координа­ции. А. Успешность действий субъекта в повседневной жизни, тре­бующая двигательной координации, значительно ниже ожидае­мого уровня, если принять во внимание хронологический возраст больного и интеллектуальные способности. Это может прояв­ляться в значительной задержке достижения определенных вех в моторном развитии (ходьба, ползание, сиденье), выпадении предметов из рук, «неловкости», плохих успехах в спорте или пло­хом почерке. Б. Нарушение А значительно влияет на успехи в обучении или на повседневную жизнь. В. Не связано с физическим заболеванием, таким как церебральный паралич, гемиплегия или мышечная дистрофия.



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В некоторых исследованиях содержатся данные о том, что ча­стота этого расстройства у детей в возрасте от 5 до 11 лет состав­ляет 6%. Соотношение заболеваемости у мальчиков и девочек не­известно, однако, как и при большинстве расстройств развития, больше поражаются мальчики, чем девочки. Относительно повы­шения числа случаев этого расстройства у родственников боль­ных данных нет.



ЭТИОЛОГИЯ

Предполагается, что возможные этиологические факторы со­ставляют две группы: факторы развития и органические.

Гипотеза развития рассматривает расстройство развития координации как результат задержки развития перцептивно-моторных навыков. Согласно этой теории, пораженные дети в конце концов выздоравливают, так как наступает созревание тех сфер, в отношении которых имела место задержка развития.

Соответственно органической гипотезе, определенные, мини­мальные церебральные инсульты создают у детей предрасполо­жение к развитию расстройства координации. Такие инсульты являются результатом перинатальных осложнений, например, токсикоза беременности у матери, гипоксии, плохого питания, малой массы тела при рождении и внутриутробных событий, ко­торые могут обусловить травму мозга или физическую травму плода или новорожденного. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Клинические признаки, заставляющие предполагать наличие расстройства развития координации, очевидны уже в младенче­стве, когда пораженный этим недугом ребенок начинает пытаться делать что-либо, требующее двигательной координации. Трудно-

275


сти в двигательной координации могут варьировать с возрастом ребенка и стадией развития.

В младенчестве и раннем детстве расстройство может прояв­ляться как задержка в достижении нормальных вех развития, на­пример в повороте, ползании, сидении, стоянии, ходьбе, застеги­вании пуговиц и молнии. В возрасте между 2 и 4 годами нелов­кость проявляется во всех сферах деятельности, требующих дви­гательной координации. Такие дети не могут удерживать в руках предметы и легко роняют их; их походка неустойчива; они часто спотыкаются о свои собственные ноги и ударяются о других де­тей, когда пытаются ходить вокруг них.

У более старших детей нарушения двигательной координации могут проявляться в настольных играх, таких как складывание го­ловоломок или строительстве объектов из кубиков, и во всех играх в мяч. Хотя специфических особенностей, которые были бы патологическими для расстройства развития координации, нет, часто наблюдается задержка достижения стадий развития. Мно­гие дети с этим расстройством также могут иметь нарушение ре­чи. Более старшие дети часто имеют вторичные расстройства (плохая успеваемость в школе, нарушения в сфере эмоций и пове­дения) и требуют соответствующего терапевтического вмешате­льства.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Данные лонгитудинальных исследований относительно исхо­дов данного состояния отсутствуют. В некоторых работах выска­зывается предположение, что дети, у которых интеллектуальные способности выше средних, имеют хороший прогноз, так как они в состоянии хорошо учиться и как-то компенсируют дефект коор­динации. В целом, неловкость сохраняется в подростковом возра­сте в течение всей взрослой жизни.

В очень тяжелых случаях, когда отсутствует лечение, может быть целый ряд вторичных осложнений, таких, как устойчивая не­успеваемость в школе, трудности в общении со сверстниками и не­способность играть в игры и заниматься спортом. Эти проблемы могут приводить к низкой самооценке, ощущению несчастья, зам­кнутости и в некоторых случаях увеличению тяжести расстройств поведения как реакции на фрустрацию, вызванную этой неспособ­ностью. У этих детей могут быть различные уровни адаптации. Часто встречающиеся сопутствующие нарушения включают за­держку в других, немоторных вехах, расстройство развития арти­куляции и рецептивные и экспрессивные расстройства развития языка.

ДИАГНОЗ

Диагноз расстройства развития координации требует тща­тельного изучения истории болезни ребенка, касающейся раннего



276

двигательного поведения, а также прямого наблюдения за мотор­ной активностью. Диагноз подтверждается показателями выпол­нения субтестов, если они ниже среднего по стандартизирован­ным тестам на интеллект и нормальными или выше среднего по­казателями по вербальным субтестам. Интеллектуальный хроно­логический возраст и интеллектуальные способности также сле­дует учитывать, и не должно быть определенных неврологических или нейромышечных расстройств. Однако легкая патология ре­флексов и другие незначительные признаки органического пора­жения мозга иногда обнаруживаются при исследовании.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При умственной отсталости имеется общее снижение уровня выполнения всех видов деятельности. Как в вербальной, так и в невербальной моторной сфере следует исключить первазивные расстройства развития, поскольку при них иногда наблюдается расстройство двигательной координации, например, ненормаль­ная походка и задержка в достижении определенных вех развития. Неврологические и нейромышечные расстройства, такие, как це­ребральный паралич, мышечная дистрофия и гемиплегия, могут быть связаны с нарушениями координации, и при обычном невро­логическом исследовании удается обнаружить определенные не­врологические нарушения или патологические проявления.



ЛЕЧЕНИЕ

Разумные виды лечения включают перцептивные моторные обучения, нейрофизиологические методы коррекции моторной дисфункции и модифицированные методы физического воспита­ния. Метод Montessori может оказаться полезным для многих де­тей дошкольного возраста, поскольку он способствует развитию моторных навыков. Среди определенных методов тренировки ни один не показал себя лучше, чем другие. Вторичные поведенческие или эмоциональные проблемы и сопутствующие расстройства языка и речи надо лечить соответствующими методами.

Консультация родителей снижает их тревогу и чувство вины по поводу расстройств, наблюдающихся у ребенка, и увеличивает их возможности справиться с ними.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ, НИГДЕ БОЛЕЕ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ (ДРУГОЕ НАЗВАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ, ДНО)

Эта категория DSM-III-R включает расстройства в развитии языка, речи, успеваемости и двигательных навыков, которые не могут быть классифицированы как специфические расстройства развития, обсуждаемые в начале этой главы. Ниже приведены

277

диагностические критерии для специфических расстройств разви­тия, нигде более не определяемых (другое название отсутствует, ДНО):



Расстройства языка, речи, успеваемости и моторных навыков, которые не отвечают критериям для специфического расстрой­ства развития. Примерами являются афазия с эпилепсией, развив­шиеся в детстве («синдром Ландау») и специфические нарушения способности к правописанию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Arnheim D.D., Sinclair W.A. The Clumsy Child. Mosby St. Louis, 1975.

Breaner M. W., Gillman S.. Zangwill O.L., Farrell M. Visuo-motor disability in school

children.—Br. Med. J., 1967, 4, 259. Drillien CM. Etiology and outcome in low-birth-weight infants.— Dev. Med. Child.

Neurol., 1972, 14, 563.

Gordon N. Pediatric Neurology for the Clinician. Heinemann, Philadelphia, 1976. Prechtl H.F., Stemmer C.J. The choreiform syndrome in children.— Dev. Med. Child.

Neurol., 1962, 4, 119. Stott D. H. A general test of motor impairment for children.— Dev. Med. Child. Neurol.,

1966, 8, 523.

Глава 29


РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Расстройство в виде деструктивного поведения включено в но­вую классификацию DSM-III-R и характеризуется поведением, включающим нарушение принятых в обществе норм; оно прино­сит больше вреда другим людям, чем самим лицам с такими на­рушениями поведения. Выделяется три подкласса: расстройство поведения, расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания (РГДВ) и расстройство поведения в виде непокорности и непослушания, которые будут обсуждаться в разделах 29.1, 29.2, 29.3.



29.1. РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Существенной особенностью расстройства поведения является повторяющееся устойчивое нарушение, проявляющееся либо в попрании прав других людей, либо в нарушении характерных для данного возраста социальных норм или правил. Нарушения поведения в этих случаях более серьезные, чем просто ссоры и ша­лости детей и подростков. DSM-III-R выделяет три подтипа рас­стройств поведения: одиночный агрессивный тип, групповой тип и недифференцированный тип. Ниже приводятся диагностические критерии для расстройства поведения:

А. Расстройство поведения, продолжающееся по меньшей мере 6 мес, во время которых наблюдается не менее трех про­явлений из следующих:


  1. украл что-нибудь без ведома жертвы и борьбы более чем
    один раз (включая подделку документов);

  2. убежал из дома на всю ночь по меньшей мере дважды, ког­
    да проживал с родителями или заменяющими их лицами
    (или один раз, но так и не вернулся);

  3. часто лжет (кроме тех случаев, когда лгал для того, чтобы
    избежать физического или сексуального наказания);

  4. специально участвовал в поджогах;

  5. часто прогуливает уроки (для более старших лиц, прогули­
    вает работу);

279

  1. ворвался в чужой дом, помещение, машину;

  2. специально разрушил чужую собственность (не поджогом);

  3. физически жесток к животным;

  4. принудил кого-нибудь к сексуальным отношениям;




  1. применил оружие более одного раза;

  2. часто является зачинщиком драк;

  3. украл что-либо после борьбы (например, схватив жертву
    за горло, выхватил кошелек, а также вымогательством
    или путем вооруженного ограбления),

  4. физически жесток к людям.

Отметьте: Перечисленные пукты, расположенные в нисхо­дящем порядке по силе, основаны на данных применения кри­териев DSM-III-R к области судебного разбирательства для расстройств в виде деструктивного поведения.

Б. Не соответствует критериям, если относится к лицам старше 18 лет. Таким образом, этот диагноз ставится только лицам до 18-летнего возраста.



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Расстройство поведения является достаточно частым наруше­нием в детстве и подростковом возрасте. Определено, что оно встречается у 9% мальчиков и 2% девочек до 18 лет. У мальчиков оно встречается чаще, причем соотношение колеблется между 4:1 и 12:1. Расстройство чаще встречается у детей, чьи родители являются антисоциальными личностями и алкоголиками. Пре­обладание расстройств поведения и антисоциального поведения значимо коррелирует с социально-экономическими факторами.



ЭТИОЛОГИЯ

В основе антисоциального поведения лежит не один фактор, а, скорее, целый ряд биопсихосоциальных факторов.



Факторы, связанные с отношением родителей

Уже давно было установлено, что некоторые неправильные установки родителей и плохое обращение с детьми могут оказы­вать влияние на развитие дезадаптивного поведения. Неупорядо­ченная жизнь дома связана с расстройством поведения и правона­рушениями. Однако этиологически значимым фактором является не разрушение семьи само по себе; им является борьба родителей между собой.

Психические расстройства у родителей, особенно социопатия и алкоголизм, рассматриваются как важные причинные факторы. Последние работы позволяют предположить, что многие родите­ли страдают более серьезными видами психопатологии, включая

280


психозы, на что ранее не обращалось внимания, и их явное анти­социальное поведение и склонность к дурным поступкам часто маскируют лежащую в их основе психопатологию. Согласно пси­ходинамической гипотезе, дети неосознанно пытаются отреагиро­вать на антисоциальные желания своих родителей.

Социокультурная теория

Современные теории предполагают, что дети, находящиеся в тяжелых социоэкономических условиях, которые не могут до­стигнуть определенного статуса и материального благополучия законным путем вынуждены прибегать к социально неодобряе-мым способам, чтобы достигнуть этих целей и что такое поведе­ние является нормальным и допустимым в условиях социоэконо-мической депривации, поскольку дети придерживаются ценностей своей собственной субкультуры.



Другие факторы

Расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания, дисфункция или органическое поражение ЦНС, отвергнутость ро­дителями, раннее помещение в интернаты, неправильное воспита­ние с очень жесткой дисциплиной, частая смена воспитателей (ро­дители, родственники или приемные родители) и незаконноро­жденность являются факторами, предрасполагающими ребенка к развитию расстройств поведения. Раннее выявление чрезмерно­го темперамента также играет важную роль в развитии расстрой­ства поведения. Лонгитудинальные исследования темперамента показывают, что многие отклонения в поведении вначале пред­ставляют собой прямую реакцию на недостаточное соответствие между, с одной стороны, темпераментом ребенка и его эмоциона­льными потребностями и, с другой стороны, отношением родите­лей и тем, как они заботятся о ребенке.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Отдельные акты антисоциального поведения недостаточны для постановки диагноза расстройство поведения. Антисоциаль­ное поведение должно быть повторяющимся и устойчивым за период времени 6 мес или более, чтобы можно было поставить этот диагноз. Дети с расстройством поведения обычно нарушают принятые в обществе правила и плохо учатся, чего может не быть в случае отдельных актов антисоциального поведения.

Расстройство в виде непослушания включает некоторые чер­ты, характерные для расстройства поведения, такие, как непокор­ность и неповиновение авторитетным личностям. Однако, в отли­чие от расстройства поведения, расстройство в виде непослуша-

281

ния не сопровождается серьезным попранием прав других и ос­новных возрастных норм и правил. Следует исключить биполяр­ное расстройство. Раздражительность и антисоциальное поведе­ние, связанные с маниакальными эпизодами, обычно короткие, тогда как симптомы расстройства поведения проявляют тенден­цию к длительному существованию. Расстройство в виде гиперак­тивности с дефицитом внимания и специфическое расстройство внимания обычно связаны с диагнозом расстройства поведения, и это сочетание надо отличать, если оно имеет место.



ТИПЫ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ

Расстройство поведения, одиночный агрессивный тип

Описание. Кроме того, что у больных детей имеют место поведенческие нару­шения, соответствующие вышеописанным диагностическим критериям, для них характерно также доминирование агрессивного в физическом или вербальном пла­не поведения, обычно направленное против взрослых и родственников. Их агрес­сивное поведение носит характер одиночной, а не групповой деятельности. Дети обычно даже не стараются скрыть свое антисоциальное поведение. Такие дети обычно рано начинают вовлекаться в сексуальные отношения, употребляют табак, алкоголь и наркотики. Агрессивное антисоциальное поведение может носить фор­му хулигантства, физической агрессии и жестокости по отношению к сверстникам. Такие дети склонны к враждебности, словесной брани, наглости, непокорности и негативизму по отношению к взрослым. Постоянная ложь, прогулы и ванда­лизм— типичные проявления. В тяжелых случаях наблюдаются дезорганизация поведения, воровство и физическое насилие. У многих из этих детей нарушаются социальные связи, что проявляется в невозможности установить нормальные кон­такты со сверстниками. Такие дети часто аутичны или держатся изолированно. Некоторые из них дружат с гораздо более старшими или младшими, чем они, или же имеют поверхностные отношения с другими антисоциальными молодыми лю­дьми. Для большинства из них характерна низкая самооценка, хотя они иногда проецируют образ «жесткости». Характерно, что они никогда не заступаются за других, даже если это им выгодно. Их эгоцентризм проявляется в готовности ма­нипулировать другими в свою пользу без малейшей попытки добиться взаимно­сти. Они не интересуются чувствами, желаниями и благополучием других людей. Они редко испытывают чувство вины или угрызения совести за свое бездушное по­ведение и стараются обвинить других. Эти дети не только часто испытывают не­обыкновенную фрустрацию, особенно в связи с потребностью в зависимости, но также совершенно не подчиняются никакой дисциплине. Их недостаточная социа-бельность проявляется не только в их чрезмерной агрессивности, но и в недоста­точности сексуального торможения, что часто проявляется агрессивностью и от­крытостью. Их поведение является неприемлемым почти во всех социальных аспектах. Их рассматривают в целом как плохих детей и часто наказывают. К со­жалению, подобные наказания почти всегда усиливают выражение ярости и фру­страции, носящее дезадаптивный характер вместо того, чтобы способствовать облегчению проблемы.

В беседах дети с расстройством поведения, относящимся к одиночному агрес­сивному типу, обычно необщительны, враждебны и держатся вызывающе. Они добровольно почти ничего не рассказывают о своих личностных трудностях. В от­вет на приведенные факты они часто отрицают какие-либо поведенческие пробле­мы. И, наконец, будучи «припертыми к стене» во время беседы, они пытаются оправдать свое неправильное поведение, высказывают подозрительность и злобу по отношению к источнику информации, или даже уходят из комнаты. Более часто они злятся на проводящего беседу и выражают негодование по поводу обследова-

282

ния с открытой враждебностью или угрюмой замкнутостью. Их враждебность не ограничивается взрослыми влиятельными лицами, но распространяется с такой же силой на своих сверстников и младших детей. Фактически они часто обижают тех, кто младше и слабее, чем они сами. Хвастовством, лживостью и отсутствием интереса к ответу собеседника они обнаруживают полную нарциссическую ориен­тацию.

При анализе семейной ситуации часто обнаруживается определенная брачная дисгармония у родителей, которая сначала проявляется в несогласии по поводу воспитания ребенка. Из-за тенденции к семейной нестабильности часто появляется приемный родитель или приемные родители. Многие дети с этим типом расстрой­ства поведения являются единственными в семье от незапланированной или неже-лаемой беременности. Родители, особенно отец, часто диагностируются как анти­социальные личности или алкоголики.

Ребенок, страдающий одиночным агрессивным типом расстройства поведения, и его или ее семья обнаруживают стереотипный паттерн непредсказуемой вербаль­ной и физической враждебности. Агрессивное поведение ребенка редко направлено на определенную цель и не обещает большого успеха, удовольствия и даже не обе­спечивает преимуществами перед сверстниками или влиятельными лицами. Ребе­нок свирепо нападает на всех, пытаясь кого-то схватить и ударить и при этом без всякой идеи о том, чего он может добиться таким способом.

Лечение. Во многих клинических исследованиях сообщается о трудностях, стоящих на пути успешного лечения детей с расстройствами поведения одиночно­го агрессивного типа. Возраст начала лечения очень важен для его успеха не толь­ко из-за тенденции к нарастанию выраженности расстройств поведения и фикса­ции их с возрастом и, учитывая ответную враждебность, которую эти юнцы вызы­вают у других, но также и в связи с тем, что с внешней агрессивностью легче спра­виться у более младших детей. Большинство врачей отмечают трудности, возни­кающие у врачей, которым приходится проявлять терпение и сочувствие к этим враждебным юнцам. Очень желательно участие семьи. Самая большая работа окажется почти бесполезной, если родители не проявят какого-либо участия и теп­лоты по отношению к ребенку и не обеспечат существенной помощи по выработке у него правильного поведения. Требуется сочетанная брачная и семейная терапия. Врач часто испытывает чувство, что наступил «предел» его терпения в отношении враждебности, которую проявляют члены семьи, и переживает фрустрацию по по­воду неспособности родителей выработать решение в отношении своего ребенка и выполнить его. Врач часто сталкивается с приводящим в замешательство пре­пятствием из обвинений, перебранки и манипуляций, с помощью которых его пы­таются заставить объединиться с одним из членов семьи против других. Реакции противопереноса — раздражительность, смущение и беспомощность—легко объ­яснимы. Строгость и беспристрастность очень желательны, но их трудно поддер­живать в атмосфере взаимных обвинений и противоречивых сведений о семейных отношениях. Иногда вся семья выступает единым фронтом, но чаще всего он фор­мируется для нападений на врача.

Для того чтобы эффективно лечить ребенка, часто надо удалить его из дома. Даже если приходится помещать ребенка в детское учреждение или интернат, мо­жно ожидать от него продолжения необузданной агрессивности, которая превы­шает предел, и вызывающих поступков. Тем, кому доверено перевоспитание ре­бенка с расстройством поведения одиночного агрессивного типа, надо запастись терпением, чтобы проявлять готовность понимать и сочувствовать такому ребен­ку в течение длительного периода времени с очень малой положительной отдачей. Ожидания улучшения социабельности со стороны такого ребенка минимальны; они повышаются лишь постепенно.

Изменения поведения в условиях стационара иногда положительны, причем длительность эффекта варьирует в значительной степени.

Лекарственная терапия имеет ограниченное значение и показана только для временного облегчения тяжелых нарушений поведения; рекомендуются фенотиа-зины при ажитации и взрывах ярости с агрессивными действиями и метилфенидат при сопутствующем расстройстве в виде гиперактивности с дефицитом внимания. Однако лекарственная терапия не может заменить благожелательной терапевтиче-

283

ской атмосферы, которая необходима для удовлетворения потребностей ребенка в развитии внутреннего контроля, восстановления положительного самоощуще­ния и выработки новых адаптивных навыков.



Расстройство поведения, групповой тип

Описание. Критерии, указанные в DSM-III-R, для расстройства поведения группового типа содержат как доминирующую особенность неправильное поведе­ние, проявляющееся в основном в виде групповой активности в компании друзей, которые имеют те же особенности и которым этот субъект предан. Физическая агрессия может быть включена в эту особенность поведения.

Групповое антисоциальное поведение всегда проявляется вне дома. Оно включает прогулы, вандализм, серьезную физическую агрессию или выпады про­тив других, например нападение сзади, схватывание за горло, выстрелы из оружия и избиение.

Дети с этими нарушениями обычно дружат со сверстниками. Они часто обна­руживают интерес к благополучию своих друзей или членов своей группы и не склонны обвинять их или доносить на них.

Клинические особенности. В большинстве случаев имеет место адекватное раз­витие или даже чрезмерная конформность в раннем детстве, оканчивающаяся, ког­да ребенок становится членом группы правонарушителей, обычно в предподрост-ковом и подростковом возрасте. В анамнезе можно обычно найти указания на определенные трудности в более раннем возрасте, например плохая или почти плохая успеваемость в школе, небольшие отклонения в поведении или невротиче­ские симптомы.

Обычно имеет также место определенная степень социальной или психологи­ческой патологии в семье. Порядок и дисциплина в семье редко являются идеаль­ными и могут варьировать от суровости и чрезмерной строгости до непоследова­тельности или почти полного отсутствия надзора и контроля. Мать часто защи­щает ребенка от наказания за небольшие нарушения поведения, но активно не поощряет его проступков. Правонарушение, называемое также правонарушением несовершеннолетних, наиболее часто связано с расстройством поведения, но мо­жет также быть результатом других психологических или неврологических рас­стройств. Обычно имеют место факты наличия довольно теплых отношений ме­жду матерью и ребенком, особенно в младенчестве и раннем детстве. Наблю­дается также некоторая степень брачной дисгармонии и отсутствие генуинной се­мейной сплоченности и комфортабельной взаимозависимости. Лица, свершающие групповое правонарушение, как правило, происходят из больших семей, живущих в условиях экономической необеспеченности.

Такие правонарушения обычно совершаются в компании сверстников. Роди­тели часто обвиняют группу сверстников в неправильном поведении своего ребен­ка и жалуются, что он хочет проводить с этой группой все время. Часто родители ссылаются на группу, желая приуменьшить собственную вину и роль общества, которые лежат в основе того, что дети выбирают неподходящую компанию.

Специфические акты правонарушения и обстоятельства, при которых они имеют место, могут дать важный ключ к постановке диагноза. Прогулы, воров­ство, а также довольно незначительные правонарушения и антисоциальные по­ступки являются правилом, но иногда наблюдаются агрессия по отношению к другим и даже деструктивные акты вандализма. Некоторые из нарушений, со­вершаемых подростками, являются дерзкими и носят почти игровой характер — полицейские и воры.

Важной и постоянной динамической характеристикой этого состояния являются значимое влияние группы сверстников на поведение таких подростков и их чрезвычайная потребность в зависимости, выражающаяся в необходимости быть членом группы.

Течение и прогноз. Очень небольшое число из подростков, относящихся к этой категории расстройств поведения, становятся преступниками после окончания подросткового периода; они иногда перестают быть правонарушителями уже

284

в подростковом возрасте. Они часто бросают правонарушительство в ответ на случайные положительные изменения в своей жизни, например, успехи в учебе или спорте, романтические приключения или ролевое моделирование взрослого, вызы­вающего интерес. Другие подростки бросают прежние дела, пережив неприятные ощущения, связанные с арестом и вызовом в суд для несовершеннолетних. Такие случаи заставляют иногда и родителей привлечь внимание к своей ответственно­сти за ребенка.



Лечение. Традиционная индивидуальная психотерапия сама по себе оказалась относительно неэффективной, частично из-за того, что подростки сопротивляются этому виду терапии. Некоторые подростки-правонарушители дают лучшие резу­льтаты при использовании динамически ориентированного подхода, направленно­го на принятие и одобрение. Хороший эффект вызывает когнитивный подход при групповых занятиях. В этих группах используется ядро из бывших правонаруши­телей, которые понимают логическое обоснование, отрицание и самооправдание члена группы, нуждающегося в помощи, и которые со всей беспощадностью обна­жают перед подростком реальность его неприятного положения и неизбежности отрицательных последствий такого поведения. Довольно хороший успех ориенти­рованного на группу подхода к лечению этих подростков связан с групповым ха­рактером нарушения поведения и естественным стремлением их найти эмоциона­льную поддержку и совет у своих сверстников. Иногда таких подростков следует разлучить с прежней группой сверстников и перевести в совершенно новое окруже­ние, например в специальные школы и лечебные лагеря.

Многие подростки с групповым расстройством поведения не получают пси­хиатрического лечения, но подвергаются перевоспитанию в школах или исправи­тельных заведениях. Высокий процент таких подростков выздоравливает спонтан­но по мере полового созревания и вступления в гетеросексуальные связи, принятия на себя семейных обязанностей и участия в труде. Так как их способность к нала­живанию нормальных человеческих контактов не нарушена, они часто сами отме­чают, что период совершения правонарушения миновал.

Терапевтический оптимизм в отношении этой группы оправдан. Любой под­ход, который разрушает установки группы в целом, или который разлучает под­ростка с группой правонарушителей и предлагает ему контакт с сильными взро­слыми лидерами и другими сверстниками, менее склонными к правонарушениям, может вполне оказаться успешным в отношении преодоления группового антисо­циального или криминального поведения.

Расстройство поведения, недифференцированный тип

Расстройство поведения, недифференцированный тип, является категорией, распространяющейся на детей и подростков с нарушением поведения и клиниче­скими проявлениями, которые не могут быть классифицированы ни как одиноч­ный агрессивный, ни как групповой тип.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Berger M. Personality development and temperament.— In: Tempermental Differences in Infants and Young Children / Eds. R. Porter, G. M. Collins, p. 176. Pitman, Lon­don, 1982.

Farrington D. P. The family backgraounds of aggressive youths.— In: Aggression and Antisocial Behavior in Childhood and Adolescence / Eds. L. Herzov, M. Berger, D. Shaffer. Pergamon, Oxford, England, 1978.

Hutchings В., Mednick S. A. Registered, criminality on the adoptive and biological pa­rents of registered male criminal adoptees.— In: Genetics, Environment and psycho-pathology / Eds. S. A. Mednick, F. Schlesinger, J. Higgins, B. Bell. North Holland/ Elsevier, Amsterdam, 1974.

Johnson R. E. Juvenile Deliquency and Its Origin; And Integrated Theoretical Approach. Cambridge University Press, Cambridge, England, 1979.

285


Lamb M. E. Parental influences on early socioemotional development.—J. Child. Psyc-hol. Psychiat., 1982, 23, 185.

Lewis D.O., editor Vulnerabilities to Delinquency. Spectrum, New York, 1981.

Lewis D. O., Shanok S. S., Grant M., Ritvo E. Homicidally agrressive young children: Ne-uropsychiatric and experimental correlates.—Am. J. Psychiatry, 1983, 140, 148.

Lewis D. O., Shanok S. S., Lewis M. L. et al. Conduct disorder and its synonyms: Diag­nosis of dubious validity and usefulness.— Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 514.

McAuley R. Annotation: Training parents to modify conduct problems in their child­ren.—J. Child. Psychol. Psychiat., 1982, 23, 335.

Robins L. Deviant Children Grown Up. Williams and Wilkins, Baltimore, 1966.

29.2. РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Расстройство в виде гиперреактивности с дефицитом внима­ния (РГДВ) представляет собой набор симптомов, характеризую­щихся способностью удерживать внимание лишь на короткий период из-за невозможности сосредоточиться, импульсивности и гиперактивности. Диагноз ставится только при наличии пове­денческих расстройств, продолжающихся в течение не менее чем

6 мес и только если расстройства появились в возрасте ранее

7 лет. По DSM-III-R это расстройство классифицируется в рамках


новой категории деструктивных расстройств поведения. Диагно­
стические критерии для расстройств в виде гиперактивности с де­
фицитом внимания следующие (предполагается, что указанные
ниже проявления отмечаются чаще, чем у большинства людей то­
го же возраста).

А. Расстройство, наблюдающееся не менее 6 мес, в течение которых имеют место по меньшей мере 8 из следующих прояв­лений: 1) часто теребит руками и ногами или корчится на месте (у подростков может быть субъективное чувство беспокой­ства), 2) испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте; 3) легко отвлекается под воздействием внешних раз­дражителей; 4) испытывает трудности при ожидании своей очереди в играх или разных групповых мероприятиях; 5) часто отвечает не подумав, не дослушав вопроса; 6) испытывает трудности при следовании инструкциям других (не из-за стре­мления противоречить или из-за дефицита понимания); 7) не может длительно поддерживать внимание при выполнении за­дания или в игровой деятельности; 8) часто, не завершив одно­го вида деятельности, переходит к другому; 9) не может в игре хранить молчание; 10) часто слишком много говорит; 11) ча­сто перебивает и мешает другим; 12) не слушает, что ему или ей говорят; 13) часто теряет вещи, нужные для выполнения за­даний; 14) часто занимается физически опасной деятельно­стью, не задумываясь над возможными последствиями (не по-

286

тому, что ищет потрясений), например бежит по улице, не глядя вокруг.



Отметьте. Перечисленные пункты, расположенные в нисходящем по силе порядке, основаны на данных примене­ния критериев DSM-III-R к области национального судопро­изводства для деструктивных расстройств поведения. Б. Начало в возрасте младше 7 лет.

В. Не отвечает критериям первазивного расстройства по­ведения.

Для описания детей с этим расстройством используют различ­ные термины: детская гиперкинетическая реакция, гиперкинетиче­ский синдром, синдром гиперактивности у детей, минимальная мозговая дисфункция, легкая церебральная дисфункция, минима­льное повреждение мозга, и относительно недавно в DSM-III-R был использован термин: расстройство в виде дефицита внимания с или без гиперактивности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные о распространенности РГДВ в США варьируют от 2 до 20% среди детей школьного возраста. Однако более консер­вативные цифры составляют 3—5% для школьников препубер-татного возраста. В Великобритании распространенность мень­ше, она не достигает 1 %. Чаще встречается у мальчиков, чем у де­вочек, причем соотношение колеблется между 3:1 и 5:1. Часто на­блюдается у мальчиков-первенцев. У родителей детей с РГДВ имеет место повышение числа гиперкинезов, социопатии, алкого­лизма и истерии. Хотя возраст начала заболевания обычно 3 года, диагноз, как правило, не ставят до тех пор, пока ребенок не посту­пит в начальную школу, где потребуется структурированное пове­дение для того, чтобы справиться с формальностями ситуаций обучения, включая определенный уровень внимания и сосредото­ченности.



этиология Нейробиологические факторы

У большинства детей с РГДВ, насколько можно судить с помощью обычного неврологического исследования, нет серьезных поражений мозга или заболеваний ЦНС. С другой стороны, большинство детей с неврологическими расстройствами или поражением мозга не обнаруживают специфической гиперактивности. Попыт­ка исследователей обнаружить нейрофизиологическую или нейрохимическую ос­нову не дали определенных результатов. Тем не менее у некоторых детей с этим расстройством обнаруживают небольшие легкие нарушения со стороны мозга в связи с нарушением циркуляции, токсичностью или механическими поврежде­ниями ЦНС в течение утробного и перинатального периода. Это может лежать в основе нарушения обучения у детей с расстройством в виде гиперактивности с де­фицитом внимания.

287

Гиперсенситивность и идиосинкразия к пищевым примесям (например, красящим и консервирующим веществам) иногда на­зывают в числе факторов, обусловливающих это расстройство, но научное подтверждение отсутствует.



Генетическое наследование

Генетическая основа РГДВ предполагается на основании кон-кордантности у некоторых близнецов. Сиблинги детей с гиперак­тивностью также имеют больший риск в отношении гиперактив­ности, чем полусиблинги.



Поражение мозга

Давно высказывались предположения, что некоторые дети с РГДВ перенесли небольшое поражение головного мозга в утробном или перинатальном периодах. Поражение могло быть обусловлено нарушением циркуляции, токсическим, метаболиче­ским или механическим факторами, или другими причинами, а также стрессом и физическим повреждением мозга в раннем младенчестве — инфекцией, воспалением или травмой. Эти мини­мальные, едва уловимые, субклинической тяжести повреждения мозга могут лежать в основе нарушения обучения и РГДВ.



Запаздывание созревания

В норме мозг развивается скачками в определенные периоды: от 3 до 10 мес, от 2 до 4 лет, от 6 до 8 лет, от 10 до 12 лет и от 14 до 16 лет. У некоторых детей имеет место задержка созревания, иногда сопровождающаяся клинической картиной РГДВ, которая является временной и исчезает, когда созревание достигает нор­мальных показателей, как правило, к пубертатному периоду.



Психосоциальные факторы

Дети в специальных детских учреждениях часто чрезмерно ак­тивны при наличии неспособности долго поддерживать внимание. Эти симптомы являются следствием длительной эмоциональной депривации и исчезают, когда прекращается депривация, связан­ная, например, с помещением в детское учреждение или при усы­новлении. Стрессовые психические явления, потрясения в семье или другие факторы, вызывающие тревогу, вносят вклад в возник­новение или закрепление расстройства. Предрасполагающими факторами являются темперамент ребенка, семейно-генетические факторы и требования общества соблюдать традиционные прави­ла поведения и действия. Социально-экономический статус не играет важной роли.

288

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Расстройство может возникнуть в младенчестве. Дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и лег­ко травмируются шумом, светом, температурой или другими из­менениями обстановки.

Иногда наблюдается противоположное явление — дети спо­койные и вялые, много спят и развиваются медленно в течение первых месяцев. Однако более типичными являются активное по­ведение в кроватке, непродолжительный сон и громкий плач. Де­ти с гиперкинезами не могут как здоровые дети тормозить свою локомоторную активность, когда этого требуют социальные ограничения. В школе дети с РГДВ быстро справляются с зада­нием, но способны ответить только на первые два вопроса. Они не могут ждать, когда их вызовут отвечать и отвечают за других, а дома их нельзя остановить ни на минуту.

Такие дети часто бывают раздражительными, эксплозивными. Раздражительность удается снять относительно слабыми стиму­лами, например, если удивить или смутить их. Часто они явля­ются эмоционально лабильными, легко переходят от смеха к сле­зам, и настроение у них переменчиво и непредсказуемо. Характер­ны импульсивность и неспособность отложить получение удово­льствия. Часто с ними происходят несчастные случаи.

Нередко наблюдаются сопутствующие эмоциональные нару­шения. Тот факт, что другие дети преодолевают этот тип поведе­ния с возрастом, а эти — нет, во всяком случае в том возрасте, когда это наблюдается в норме, а также их непредсказуемость, не­продолжительная реакция на давление на них и отсутствие ум­ственной отсталости, которая могла бы оправдать их неправиль­ное поведение, приводит к гневу со стороны взрослых и попыткам оказать на таких детей давление. Появляющиеся в результате это­го негативная самооценка и ответная враждебность усиливают­ся еще внутренним ощущением, что они не правы.

Наиболее типичными проявлениями, в порядке частоты встречаемости, являют ся следующие: 1) гиперактивность; 2) перцептивные двигательные нарушения; 3) эмоциональная лабильность; 4) общий дефицит координации; 5) расстройства вни­мания (неспособность длительно поддерживать внимание, отвлекаемость, персе­верация, неспособность окончить начатые дела, невнимательность, трудность со­средоточиться); 6) импульсивность (сначала сделает, потом подумает, недостаточ­ная организованность, непоседливость на уроке); 7) расстройство памяти и мы­шления; 8) специфические нарушения способности к обучению; 9) расстройство ре­чи и способности слышать и 10) нечеткие знаки органической патологии и элек­троэнцефалографические нарушения.

Приблизительно у 75% детей, которым ставят диагноз этого расстройства, довольно устойчиво обнаруживают нарушения типа агрессии и вызывающего по­ведения. Но если вызывающее поведение и агрессия обычно связаны с нарушением внутрисемейных отношений, гиперактивность более тесно связана с периодами за­паздывания созревания в сфере сенсомоторной координации, языка и нарушения способности к выполнению когнитивных тестов, требующих сосредоточенности. В некоторых исследованиях отмечена тенденция к развитию антисоциальных лич-

289


ностных черт у гиперактивных детей. Затруднения в учебе, касающиеся как способ­ности к обучению, так и невозможности правильного поведения, являются типич­ными, и иногда обусловлены нарушением развития языка или специфическими расстройствами обучения, а иногда — отвлекаемостью этих детей и колебаниями внимания, препятствующими накоплению, удержанию и воспроизведению знаний. Эти нарушения сходны со специфическими расстройствами способности к обуче­нию, особенно если судить по оценкам групповых тестов. К отрицательному отно­шению школьного персонала к поведению детей с этим расстройством и понижен­ной самооценки из-за чувства собственной неполноценности могут прибавиться неодобрение сверстников, и школа превращается в место крушения надежд. Это, в свою очередь, может приводить к развитию антисоциального поведения, са­мообвинению и самоистязанию.

ДИАГНОЗ

Сам факт наличия гиперактивности должен настораживать врача в отношении возможности существования РГДВ. Подроб­ное изучение пренатального периода и раннего развития ребенка, а также прямое наблюдение обычно обнаруживают чрезмерную двигательную активность. Гиперактивность может проявляться в некоторых ситуациях (например, в школе), но отсутствовать в других (например, при просмотре любимой телевизионной про­граммы). Она менее заметна в структурированных ситуациях, чем в неструктурированных. Однако она не должна носить характер изолированного, кратковременного проявления под влиянием стресса, а наблюдаться устойчиво в течение определенного перио­да. Другими отличительными особенностями являются неспособ­ность длительно поддерживать внимание и легкая отвлекаемость. В школе эти дети не могут выполнять инструкции и часто тре­буют повышенного внимания со стороны учителей. Дома они ча­сто не выполняют требований родителей. Они склонны к импуль­сивности, эмоционально лабильны и раздражительны.

Специфические расстройства развития—такие как нарушения способности к чтению, языку и координации — могут быть обнаружены при расстройствах с де­фицитом внимания. Важно знать историю болезни, поскольку она может помочь найти ключ к пренатальным (включая генетические), натальным и постнатальным факторам, которые могут влиять на структуру или функцию центральной нервной системы. Надо принимать во внимание уровень развития и отклонения в развитии реакции со стороны родителей, вплоть до значительных или стрессовых, так как это помогает определить степень, в которой родители вносят вклад или реагируют на неполноценность или дисфункцию у своих детей.

Поведение в школе и сообщения учителей важны для оценки затруднений у та­ких детей, возникающих в процессе обучения и поведения в школе, и прежде всего связаны с проблемами внимания и повзросления или с низкой самооценкой в резу­льтате чувства неполноценности. Эта информация иногда также помогает понять, как дети справляются с данными проблемами. Как они относятся к сиблингам, сверстникам и взрослым и к структурированной и свободной деятельности, дает ценные диагностические ключи к наличию расстройства в виде гиперактивности с дефицитом внимания и помогает обнаружить осложнения в течении этого рас-стройстьа.

Исследование психического статуса может обнаружить вторично подавленное настроение, но без расстройств мышления, нарушения тестирования реальности или неадекватности аффекта. Могут иметь место большая отвлекаемость, персеве-

290


рации и конкретность и буквальность мышления. Могут быть нарушения зритель­ного и слухового восприятия, языка или когнитивной функции. Иногда наблюда­ется преобладание тревоги, первазивной, органической, которую часто называют тревогой тела.

При неврологическом обследовании могут обнаруживаться незрелость в области зрительно-моторного восприятия или слуховой различительной способ­ности или нарушения без каких-либо внешних признаков остроты зрения или слу­ха. У этих детей могут быть трудности с двигательной координацией и написа­нием цифр, быстрые чередующиеся движения, одинаковое владение обеими рука­ми (отсутствие доминирующей руки), асимметрия рефлексов и целый ряд слабо выраженных, не очаговых, неврологических признаков («мягкие» нарушения). Для определения у ребенка частых билатерально синхронных разрядов, обусловливаю­щих абсанс, надо записывать ЭЭГ. Такой ребенок может проявлять гиперактив­ность, как выход из явной фрустрации. Ребенок с нераспознанным фокусом в ви­сочной доле может страдать вторичным расстройством поведения. В этих случаях наблюдаются некоторые особенности, свойственные гиперактивности с дефици­том внимания. Для обнаружения фокуса требуется исследование ЭЭГ в состоянии дремоты и сна.



ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Течение этого расстройства очень вариабельное: нарушения могут продолжаться во время подросткового периода или взрос­лой жизни. Они могут ослабевать в пубертатном периоде, или гиперактивность может исчезать, а неспособность поддерживать внимание длительное время и трудность поддерживать контроль над своими импульсами остаться. Чрезмерная активность обычно является первым симптомом, с которого начинается ремиссия, а отвлечение внимания исчезает последним. Ремиссии обычно не наблюдаются в возрасте моложе 12 лет. Если они появляются, то, как правило, между 12 и 20 годами. Ремиссии могут сопровож­даться относительно нормальной жизнью в подростковом и взрос­лом периоде, установлением адекватных межличностных связей и небольшим числом остаточных явлений. Большинство больных с РГДВ, однако, переносят частичную ремиссию и обнаруживают предрасположенность к антисоциальным и другим личностным расстройствам настроения. Нарушение способности к обучению, как правило, сохраняется.

Приблизительно в 15-20% случаев симптомы расстройства в виде гиперактивности с дефицитом внимания сохраняются во взрослом периоде жизни. Такие личности могут обнаруживать снижение гиперактивности. Хотя способности к усвоению знаний у них ниже, чем у лиц без РГДВ, они работают так же, как и дру­гие, с таким же оборудованием.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Прежде всего надо рассматривать временное сочетание из по­вышения уровня активности и неспособности длительное время удерживать внимание. Часто бывает трудно отдифференцировать эти временные явления от кардинальных симптомов расстройства

291

в виде гиперактивности с дефицитом внимания в возрасте младше 3 лет, в основном из-за перекрывающихся характеристик незре­лой нервной системы в норме и признаков нарушения зрительно-моторного восприятия, которые часто наблюдаются у детей с РГДВ.



Состояние тревоги у слишком тревожных детей или неспеци­фическое расстройство в виде тревожности также надо исклю­чить. Тревога может сопровождать РГДВ как вторичная характе­ристика: тревога сама по себе может проявляться чрезмерной ак­тивностью и легкой отвлекаемостью. У многих детей с расстрой­ством в виде гиперактивности с дефицитом внимания развивается вторичная депрессия как реакция на продолжающуюся фрустра­цию по поводу их неспособности к обучению и низкой самооцен­ки. Ее надо отличать от первичной депрессии, когда более типич­ными являются гипоактивность и замкнутость.

Различные формы расстройств поведения с гиперактивностью и агрессией можно спутать с расстройством в виде гиперактивно­сти с дефицитом внимания, которые часто связаны с этим рас­стройством и являются вторичными к нему. Часто наблюдается сочетание расстройства поведения и РГДВ, и в этом случае надо ставить оба диагноза.



ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого состояния, являются стимуляторами ЦНС. В основном это суль­фат дексамфетамина (Декседрин), метилфендиат (Риталин) и пе-молин (Цилерт). У ребенка может иметь место хорошая реакция на один препарат и плохая на другой; индивидуальные дозы так­же вариабельны.

Механизм действия стимуляторов неизвестен, но к ним может возникать идиосинкразия, проявляющаяся в снижении двигатель­ной активности и еще большем снижении способности поддержи­вать внимание. Эти препараты могут отрицательно влиять на рост и массу тела, поэтому нет единого мнения о целесообразно­сти их применения. Некоторые исследователи сообщают, что ре­бенок под влиянием этих препаратов перестает расти и не прибав­ляет в весе. Эти возможные побочные эффекты надо сопоставлять с положительными эффектами в каждом случае. Разногласия су­ществуют также по вопросу о привыкании и возникновении зави­симости к этим препаратам; однако, если подходить с осторожно­стью и придерживаться рекомендованных доз, их преимущества сильнее, чем риск к привыканию. Другим рекомендуемым препа­ратом является вещество, которое вначале было предложено как антидепрессант — гидрохлорид имипрамина (тофранил). Но он

292


вначале не предназначался для РГДВ или вообще для детей млад­ше 6 лет, поскольку дети могут сильнее, чем здоровые взрослые, реагировать на его кардиотоксическое действие. Преимуществом имипрамина является то, что он не вызывает привыкания. Дей­ствие этих препаратов осуществляется через катехоламины. Их надо использовать у детей с осторожностью из-за потенциально­го токсического эффекта.

Психотерапия

Применение лекарств только изредка позволяет добиться пол­ного выздоровления детей с РГДВ; требуется также психологиче­ская помощь им и их семьям. Эта помощь должна обеспечить де­тям возможность понять значение проводимого им лечения и рас­сеять ложные представления (такие, как «я сумасшедший»); необ­ходимо объяснить, что химиотерапия является только вспомога­тельным средством. Этим детям надо понять, что лечение не ста­вит целью совершенствовать их и что они, как и все люди, имеют право на то, чтобы иногда быть непредсказуемыми, не соглаша­ться с чем-нибудь и быть «трудными».

Когда таким детям не только разрешают, но даже помогают структурировать свое окружение, у них уменьшается тревога. Та­ким образом, родители и учителя должны подобрать подходя­щую структуру, включающую вознаграждение и наказание с использованием модели поведения, и распространить ее на фи­зическое и интерперсональное окружение. Почти универсальным требованием является помощь родителям в том, чтобы они поня­ли, что, если их детям все позволять, это не принесет им пользы. Они должны также понять, что, несмотря на наличие определен­ных недостатков, их дети должны справляться с обычными для всех подрастающих детей проблемами, включая стандартную ин-троекцию и выработку нормального, гибкого суперэго. Поэтому дети с РГДВ не нуждаются в том, чтобы их отстраняли от требо­ваний, ожиданий и планов, которые применяются к другим детям.

Оценка терапевтического прогресса

Контроль за состоянием устанавливается с начала лечения. Из-за того, что более всего страдает школьная успеваемость, спе­циальное внимание и усилия следует приложить для установления и поддержания близкого рабочего сотрудничества со школой, где учатся дети.

У большинства больних стимуляторы снижают гиперактив­ность, отвлекаемость, импульсивность, эксплозивность и раздражи­тельность. Факты о том, что лечение непосредственно улучшает какие-либо из имеющихся нарушений, отсутствуют, хотя дефицит внимания ослабевает и дети учатся более успешно. Следователь-

293


но, лечение обеспечивает условия, способствующие улучшению академической успеваемости, но будет ли она на деле улучшаться, зависит от того, что сделает школа в этом направлении.

Недифференцированное расстройство с дефицитом внимания

Это расстройство является следствием РГДВ, которое не про­ходит к 13-летнему возрасту. Из истории болезни видно, что бо­льной был болен с детства, причем заболевание отвечает крите­риям РГДВ. Во взрослом периоде жизни резидуальными призна­ками заболевания являются импульсивность и дефицит внимания (например, трудности в организации и завершении работы, неспо­собность к концентрации внимания, повышенная отвлекаемость и внезапные решения, не продуманные относительно их послед­ствий). Многие из этих "больных страдают вторичной депрессией, которая сочетается с низкой самооценкой, связанной с наруше­нием у них способности к выполнению тех или иных заданий и от­ражается как на профессиональной, так и на общественной деяте­льности. Для лечения этого расстройства применяется амфетамин (5—40 мг/сут) или метилфендиат (5—60 мг/сут). При положите­льном действии наблюдается увеличение периодов удержания внимания, понижение импульсивности и улучшения настроения. Психофармакологическая терапия иногда продолжает проводи­ться. Из-за потенциальной возможности привыкания врач должен тщательно контролировать лечение и осложнения. DSM-III-R ут­верждает, что необходимы дальнейшие исследования в этой обла­сти. Ниже приводятся диагностические критерии для недифферен­цированного расстройства с дефицитом внимания. Это резидуа-льная категория для нарушений, при которых доминирующей устойчивой особенностью является выраженное нарушение вни­мания, уровень которого не соответствует возрасту, и не являю­щегося симптомом другого заболевания, такого, как задержка умственного развития или РГДВ, или же дезорганизованное и хаотическое поведение. Некоторые из этих нарушений, которые в DSM-III-R названы расстройством в виде гиперактивности без дефицита внимания, должны входить в эту категорию. Для того, чтобы судить о валидности этой диагностической категории, не­обходимы дальнейшие исследования, и если ответ будет положи­тельным, как их назвать.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Biederman J., Munir К., Knee D. et al. High rate of affective disorders in probands with attention deficit disorder and in their relatives: A controlled family study.—Am. J. Psych., 1987, 144, 330.

Loney J., Kramer J., Milich R. The hyperkinetic child grows up: Predictors of symptoms,

294


deliquency, and achievement at follow-up.— In: Psychosocial Aspects of Drug Treatment for Hyperactivity/Eds. K. D. Gadow, J. Loney, p. 381. Westview Press, Boulder, CO, 1981.

Rutter M., Graham P., Yule W. A neuropsychiatric study in childhood.— Am. J. Psyc­hiatry, 1982, 139, 1.

Silver L. B. A proposed view on the etiology of the neurological learning disability synd­rome.—J. Learn. Disabil., 1971, 4, 123.

Taylor E. Syndromes of overactivity and attention deficit.— In: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 424. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

Trites R. L., Lapraed K. Evidence for an independent syndrome of hyperactivity.— Child Psychol. Psychiatry, 1983, 24, 573.

Weiss G., Minde K., Werry J. et al. Studies on the hyperactive child, vol. 17: Five year follow-up.—Arch. Gen. Psychiat., 1971, 24, 409.

29.3. РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ В ВИДЕ НЕПОКОРНОСТИ И НЕПОСЛУШАНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Существенной особенностью расстройства поведения с непо­корностью и непослушанием является вызывающее поведение с негативизмом, враждебностью, часто направленное против ро­дителей или учителей. Эти действия, однако, не включают более серьезных проявлений в виде насилия над другими, которые встречаются при других формах расстройств поведения. Ниже представлены диагностические критерии для расстройств поведе­ния с непокорностью и непослушанием (предполагается, что от­меченные проявления встречаются у данного контингента чаще, чем у большинства людей того же возраста):

А. Расстройство по меньшей мере в течение 6 мес, во время ко­торого наблюдается не менее 5 из следующих проявлений:


  1. часто теряет терпение;

  2. часто спорит со взрослыми;

  3. часто не делает необходимые дела или отказывается выпол­
    нять просьбы или правила, например, отказывается выполнять
    домашнюю работу;

  4. часто специально делает то, что раздражает других, например,
    хватает шапки, принадлежащие другим детям;

  5. часто обвиняет других в своих собственных ошибках;

  6. очень чувствителен или легко раздражается поступками дру­
    гих;

  7. часто сердится и возмущается;

  8. часто недоброжелателен и мстителен;

  9. часто сквернословит и говорит непристойности.
    Отметьте: Приведенные выше пункты, перечисленные

в нисходящем порядке по силе, основаны на данных применения критериев DSM-III-R в области национального судебного разби­рательства для расстройств в виде деструктивного поведения.

295


Б. Не соответствует критериям для расстройств поведения и не проявляется исключительно в курсе психотического рас­стройства, дистимии, тяжелой депрессии, гипомании или маниа­кального эпизода.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Поведение с непокорностью и негативизмом может наступить и при нормальном развитии ребенка в раннем детстве. Эпидемио­логические исследования негативизма среди здоровых детей пока­зали, что они встречаются у 16—22% школьников. Хотя это рас­стройство может возникать уже в возрасте 3 лет, обычно оно на­чинается к 8 годам и заканчивается к подростковому периоду.

Согласно DSM-III-R это расстройство более часто встречается у мальчиков перед пубертатом, а после пубертата — одинаково у обоих полов. По другим данным, девочкам диагноз расстрой­ства в виде непокорности и непослушания ставится чаще, чем ма­льчикам (если пользоваться критериями DSM-III), тогда как ма­льчикам чаще ставится диагноз расстройства поведения.

Каких-либо сведений относительно отличительных свойств се­мей, из которых происходят эти дети, нет, но почти все родители сами придают большое значение силе, контролю над другими и своей обособленности. В некоторых семьях встречаются упрям­цы, чрезмерно властные или депрессивные матери и пассивно-агрессивные отцы. Во многих случаях больные были нежелатель­ными детьми.



ЭТИОЛОГИЯ

Выключение собственной воли и противопоставление ее воле других является критическим для нормального развития. Это ве­дет к установлению обособленности личности, которая форми­рует тождество, внутренние стандарты и контроль. Наиболее де­монстративным примером нормального поведения с непослуша­нием и непокорностью являются поведенческие «пики между 18 и 24 мес», «ужасные 2-летние», когда ребенок, начинающий хо­дить, ведет себя негативистично, что является выражением стре­мления к независимости. Патология возникает, когда эта фаза развития становится устойчивой, иногда этому способствует чрез­мерное давление со стороны опекающих лиц; патологией является также более частое повторение такого поведения у ребенка, чем это характерно для его умственного возраста.

Может быть конституциональное или обусловленное темпера­ментом предрасположение к сильной воле или самоутверждению. Если у родителей тоже наблюдается стремление быть более силь­ными и управлять или если они используют власть в своих соб­ственных целях, борьба способствует возникновению и развитию

296


поведения с непокорностью и непослушанием. То, что начинается у младенца, как попытка самоутверждения, превращается в защи­ту против чрезмерной зависимости от матери и в инструмент, препятствующий проникновению других в свое эго.

В более позднем периоде детства внешние травмы, заболева­ния или хроническая неполноценность, например умственная от­сталость, могут сформировать оппозиционализм как защиту про­тив беспомощности, тревоги и потери самоуважения. Другая нор­мальная фаза оппозиции появляется в подростковом возрасте и является выражением необходимости отделиться от родителей и установить автономную сущность.

Классическая психоаналитическая теория постулирует, что этиологическим фактором этого расстройства являются неразре­шенные конфликты, развивающиеся в анальный период. Теорети­ки поведенческой концепции предполагают, что оппозициона­лизм подкрепляется; выученное поведение, с помощью которого ребенок достигает контроля над опекающими его лицами, напри­мер выражая раздражительность, если его заставляют делать то, что он не хочет, он заставляет родителей отказаться от их требо­вания. Кроме того, возросшее внимание родителей — например, долгие беседы о воспитании — также может подкреплять поведе­ние.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Согласно DSM-IH-R дети с таким расстройством часто спорят со взрослыми, теряют терпение, бранятся, сердятся, возмущаю­тся и легко раздражаются другими. Они часто не выполняют просьб и требований других и специально раздражают других. Пытаются обвинить других в своих собственных ошибках и труд­ностях. Расстройство почти всегда проявляется дома, а в школе, среди других взрослых и сверстников может и не проявляться. В некоторых случаях уже в начале заболевания его симптомы выявляются вне дома, в других случаях они начинаются дома, но позже проявляются и в других местах. Обычно симптомы рас­стройства наиболее очевидны при взаимодействии с родителями или сверстниками, которых ребенок хорошо знает. Таким обра­зом, у детей с этим расстройством мало выявляются или вообще отсутствуют признаки нарушений при клиническом исследова­нии. Обычно они не рассматривают себя как непослушных и непо­корных, но связывают свои поступки с тяжелыми обстоятельства­ми. Это расстройство причиняет больше неприятностей тем, кто сталкивается с этими детьми, чем самим детям.

Хроническое расстройство в виде непослушания и непокорно­сти всегда препятствует нормальным взаимоотношениям с други­ми и успешному обучению в школе. У таких детей часто нет дру­зей, и они не довольны тем, как складываются человеческие отно-

297


шения. Несмотря на нормальный интеллект, они плохо учатся в школе или совсем не успевают, поскольку не хотят ни в чем уча­ствовать, сопротивляются требованиям и хотят решать свои зада­чи без посторонней помощи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Из-за того, что поведение с непослушанием является как нор­мальным, так и адаптивным на определенных стадиях развития, эти периоды негативизма следует отличать от самого расстрой­ства. Поведение с непослушанием, являющееся стадией нормаль­ного развития, менее продолжительно, чем расстройство поведе­ния с непослушанием и непокорностью, и наблюдается не так ча­сто у детей данного умственного возраста.

Поведение с непослушанием и непокорностью, которое возни­кает на короткий промежуток и является реакцией на тяжелый стресс, следует диагностировать как расстройство адаптации.

Когда черты такого поведения появляются в рамках расстрой­ства поведения, шизофрении или расстройства настроения, диаг­ноз расстройства поведения с непослушанием и непокорностью не ставится.

Поведение с непослушанием и негативизмом может иметь ме­сто при первазивных расстройствах поведения, хроническом орга­ническом психосиндроме, РГДВ и при задержке умственного раз­вития. Ставится ли сопутствующий диагноз расстройств поведе­ния в виде непослушания и непокорности, зависит от тяжести, первазивности и продолжительности нарушений поведения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение этого расстройства у ребенка начинается с индивидуа­льной психотерапии и консультирования родителей относительно его воспитания.

К родителям применяется также поведенческая терапия, их обучают, как надо изменить поведение, чтобы отбить у ребенка охоту к непослушанию и заинтересовать его вести себя хорошо. Поведенческая терапия фокусируется на селективном подкрепле­нии и наградах за хорошее поведение, тогда как плохое поведение игнорируется или не подкрепляется.

Врачи, которые лечат этих больных с помощью метода инди­видуальной психотерапии, отмечают, что семейные устои ригид­ны и их нелегко сломать, если только дети сами не создадут но­вый тип отношений с врачом. В курсе терапии у детей могут воз­родиться автономно-угрожающие ощущения, в результате кото­рых возникает защита. Если отношения безопасны и не контроли­руются, они могут понять саморазрушительную природу своего поведения и риск, существующий при попытке прямого самовы-

298

ражения. Их самооценка должна восстановиться перед тем, как они начнут отказываться от автономной защиты против внешне­го контроля. Если терапевтическая связь однажды выработана на основе уважения свободы больного, он готов понять причину своей защиты и попытаться исправить поведение.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Doke L.A., Flippo J. R. Aggressive and oppositional behavior.— In: Handbook of Child Psychopathology/Ed. T. Ollendick, p. 222. Plenum, New York, 1982.

Farrington D. P. The family backgrounds of aggressive youths.— In: Aggression and An­tisocial Behavior in Childhood and Adolescence/Eds. L. Herzov, M. Berger, D. Shaffer. Pergamon, Oxford, England, 1978.

Glueck S., Glueck E. Unraveling Juvenile Deliquency. Commonwealth Fund., New York, 1950.

Group for the Advancement of Psychiatry Psychopathological Disorders in Childhood. Theoretical Consideration and a Proposed Classification. Group for the Advance­ment of Psychiatry, New York, 1966.



Levy D. M. Oppositional syndromes and oppositional behavior.— In: Psychopathology of Childhood/Eds. P. Hoch, J. Zubin, p. 204. Grune and Stratton, New York, 1955.

Lewis D.O., Shanok S.S., Grant M., Ritvo E. Homicidally aggressive young children: Neuropsychiatric and experimental correlates.— Am. J. Psychiatry, 1983, 140, 148.

Lewis D. O., Shanok S. S., Lewis M. L. et al. Conduct disorder and its synonyms: Diag­nosis of dubious validity and usefulness.— Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 514.

Robins L. Deviant Children Grown Up. Williams and Wilkins, Baltimore, 1966.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет