Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ


Глава 31 РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЕДОЙ



жүктеу 8.79 Mb.
бет31/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   48
Глава 31

РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЕДОЙ

ВВЕДЕНИЕ

Согласно DSM-III-R эти расстройства характеризуются зна­чительными нарушениями в поведении, связанном с едой; сюда включают неврогенную анорексию, неврогенную булимию, из­вращенный аппетит и нарушение способности заглатывать пищу в младенчестве (руминация). Неврогенная анорексия и невроген-ная булимия являются, очевидно, производными от какого-то со­стояния, обычно начинающимися в подростковом или раннем зрелом возрасте. Извращение аппетита и нарушение способности заглатывать пищу в младенчестве являются первичными рас­стройствами маленьких детей и могут быть несвязанными с не-врогенной анорексией и неврогенной булимией.



31.1. ИЗВРАЩЕНИЕ АППЕТИТА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Извращение аппетита представляет собой повторяющееся употребление непищевых веществ, таких, как грязь, клей, штука­турка^ бумага. Ниже приводятся диагностические критерии для этого заболевания по DSM-III-R:

А. Повторяющееся употребление в пищу непищевых веществ в течение приблизительно 1 мес.

Б. Не отвечает критериям расстройств в виде аутизма, шизо­френии, синдрома Кляйна—Левина.



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Извращение аппетита редко наблюдается у взрослых. DSM-III-R утверждает, что иногда оно наблюдается у маленьких детей, у лиц с задержкой умственного развития и у беременных женщин. Согласно некоторым исследованиям оно встречается с частотой 10-32,3% у детей от 1 года до 6 лет. С увеличением возраста оно снижается. Данное нарушение наблюдается одинаково часто у обоих полов.



314

Употребление клея (геофазия) и крахмала (Арго крахмал) воз­растает у беременных женщин в некоторых субкультурах. В од­ном исследовании сообщалось, что у 55% беременных женщин Грузии отмечается геофазия, а в другом, что 41% беременных не­гритянок едят крахмал, а 27%—клей.



ЭТИОЛОГИЯ

Предполагается три причины, обусловливающие извращение аппетита: 1) результат ненормальных отношений между матерью и ребенком, который влияет на неудовлетворительное состояние оральных потребностей, проявляющихся в упорном поиске несъе­добных веществ; 2) специфический дефицит питания, обусловли­вающий употребление без разбора непищевых веществ; 3) куль­турные факторы, являющиеся, по-видимому, важными для геофа-зии (поедание земли или клея), и съедание крахмала некоторыми беременными женщинами.



КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Поедание несъедобных веществ в возрасте после 18 мес обыч­но считается патологическим. Появление извращения в еде начи­нается обычно в возрасте между 12 и 24 мес; частота встречаемо­сти данного нарушения уменьшается с возрастом. Питательные вещества, которые ребенок получает, он принимает с разным же­ланием, причем эта разборчивость усиливается с повышением способности к передвижению, что, в свою очередь, уменьшает ро­дительский надзор. Обычно дети пробуют краски, штукатурку, веревку, волосы и одежду; другие дети предпочитают грязь, фека­лии животных, камни и бумагу. Клинические последствия могут быть как благоприятными, так и угрожающими для жизни, в за­висимости от того, какой предмет проглочен. Из серьезных осло­жнений можно назвать отравление, обычно из-за содержащей сви­нец краски, появление кишечных паразитов в результате заглаты­вания почвы или фекалий, анемия и дефицит цинка из-за поедания клея, тяжелый дефицит железа из-за съедания большого количе­ства крахмала, и непроходимость кишечника из-за попадания ту­да комков волос, камней и песка.

За исключением умственно отсталых людей, извращение в еде проходит к подростковому возрасту. Извращения, наблюдаю­щиеся во время беременности, проходят с ее окончанием.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

DSM-HI-R отмечает, что непищевые вещества могут быть съе­дены больными с расстройством в виде аутизма, шизофрении и некоторыми физическими расстройствами, такими, как синдром

315

Кляйна—Левина, и что в таких случаях извращение аппетита не следует указывать как дополнительный диагноз. Некоторые вра­чи считают, что это неправильный подход, поскольку лишь небо­льшая часть аутичных больных и больных шизофрении поедает несъедобные вещества.



Поедание необычных и иногда потенциально опасных веществ (например, пищи для животных, употребление туалетной воды, мусора) является частой патологией поведения у детей с недо­развитием какого-то органа (психосоциальный дварфизм).

ЛЕЧЕНИЕ

Определенное лечение извращения в еде отсутствует. Лечение в основном включает психосоциальный, поведенческий и/или се­мейный подходы.

При лечении этого нарушения должна быть сделана попытка удалить имеющиеся психосоциальные стрессоры. Когда в окру­жающей среде имеется свинец, его влияние надо свести к миниму­му или вообще перевести больного в новые условия.

Хороший эффект имеют некоторые поведенческие подходы. Наиболее быстрого успеха можно достигнуть с помощью легкой аверсивной терапии или негативного подкрепления (слабые элек­трические стимулы, неприятные звуки или рвотные препараты). Также используются положительное подкрепление, моделирова­ние, влияние на поведение и корректирующая терапия.

Повышение внимания со стороны родителей, стимуляция и эмоциональное воспитание могут сыграть свою роль. В одной работе показано, что встречаемость извращения аппетита отрица­тельно коррелировала с большим количеством игрового материа­ла и резко увеличивалась в обедненной среде.

У некоторых больных при коррекции дефицита железа и цинка наблюдалось ослабление извращения аппетита.

Медицинские осложнения (например, отравление свинцом), которые развиваются вторично, также надо лечить.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Blinder B.J,., Chaitin В., Goldstein R., editors. The Eating Disorders. Pergamon Press, New York, 1987.

Cooper M. Pica. Thomas, Springfield, IL, 1957.

Danford D.E., Smith C.J., Huber A.M. Pica and mineral status in the mentally retar­ded.—Am. J. Clin. Nut., 1982, 35, 958.

Lourie R. S., Millican F. K. Pica.— In: Modern Perspectives in International Child Psyc­hiatry/Ed. J. G. Howells, p. 445. Brunner/Mazel, New York, 1971.

Millican F. K., Dublin С. С, Lourie R. S. Rica.—In: Basic Handbook of Child Rsychia-try/Ed. J. D. Noshpitz, vol. 2, p. 660. Basic Books, New York, 1979.

Millican F. K., Lourie R. S., Laymen E. M. Emotional factors in the etiology and treat­ment of lead poisoning.—Am. J. of Diseases of Children, 1956, 91, 144.

Provence S., Lip ton R. С Infants and Institutions. International Universities Press. New York, 1962.

31.2. НАРУШЕНИЯ СПОСОБНОСТИ К ЗАГЛАТЫВАНИЮ ПИЩИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Это крайне редкое заболевание, но о нем знали еще 200 лет на­зад. Отрыгивание, которое может оказаться фатальным, встре­чается преимущественно во младенчестве, редко наблюдается у взрослых. Расстройство следует правильно диагностировать, чтобы избежать ненужных хирургических процедур и бесполезно­го лечения.

Слово «Rumination» происходит от латинского слова rumina-ге, которое означает «жевать жвачку». Греческим эквивалентом является термин merycism, который описывает акт отрыгивания пищи из желудка в рот, повторное пережевывание ее и проглаты­вание.

Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для расстройства в виде нарушения способности к заглатыванию пи­щи (руминация):

А. Повторяющиеся отрыгивания без рвоты или сопутствую­щего желудочно-кишечного заболевания, продолжающиеся по меньшей мере 1 мес, вслед за периодом нормальной функции.

Б. Снижение массы тела или невозможность достигнуть же­лаемой массы тела.

В DSM-III-R отмечается, что существенной чертой этого рас­стройства является повторяющееся отрыгивание пищи, потеря массы тела или невозможность достигнуть ожидаемой массы те­ла, развивающиеся после периода нормального функционирова­ния. Частично переваренная пища опять попадает в рот без рво­ты, позывов на рвоту, отвращения или других явлений, связанных с нарушениями в желудочно-кишечном тракте. Пища затем снова заглатывается изо рта. Характерной является поза с напряжением и выгнутой дугой спиной, при положении головы кзади. Ребенок совершает сосательные движения языком, создавая впечатление, что получает удовлетворение от своей деятельности. Сопутствую­щей особенностью обычно является то, что младенец раздражен и голоден в промежутках между периодами отрыгивания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ВСТРЕЧАЕМОСТЬ

Нарушение заглатывания пищи наблюдается редко. Оно более часто бывает у детей от 3 мес до 1 года, а также у умственно от­сталых детей и взрослых. Взрослые с этим нарушением сохра­няют нормальную массу тела. Оно встречается одинаково часто у женщин и мужчин. Каких-либо убедительных фактов, свидете­льствующих о предрасположенности или семейных паттернах, нет.

317

этиология

Предполагается существование нескольких этиологических факторов. Психодинамические теории предполагают, что боль­шую роль играют различные расстройства отношений между ма­терью и ребенком. Матери детей с этим расстройством обычно молоды, брачные отношения в их семьях конфликтны и они не способны уделять внимание детям. В результате ребенок не полу­чает достаточной эмоциональной удовлетворенности и стимуля­ции, и вынужден искать удовлетворения сам. Неспособность за­глатывать пищу интерпретируется как попытка младенца восста­новить процесс питания и обеспечить удовлетворение, которое не обеспечивает мать. В качестве возможной причины неспособно­сти к заглатыванию пищи рассматриваются также чрезмерные стимуляция и напряжение.

В этом нарушении определенную роль играет дисфункция ве­гетативной нервной системы. Как показывают наиболее тщатель­ные исследования, большое число детей, страдающих аномалией заглатывания пищи, имеют гастроэзофагальный рефлюкс или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Бихевиористы относят неспособность к заглатыванию пищи к позитивному подкреплению, доставляющему положительную самостимуляцию, а также внимание, которое ребенок получает от других в результате своего расстройства.



КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Руминацию трудно отличить от срыгивания, которое часто имеет место у маленьких детей. Однако при явных проявлениях диагноз очевиден. Пища или молоко отрыгиваются без позывов к рвоте, рвоты или отвращения, и при этом ребенок производит постоянные вызывающие удовлетворение сосательные или жева­тельные движения. Пища затем вновь заглатывается или выбра­сывается изо рта.

Хотя обычно при этом заболевании бывают спонтанные ре­миссии, могут развиваться тяжелые вторичные осложнения, на­пример, прогрессирующее нарушение питания, дегидратация и понижение устойчивости к инфекциям. Ухудшение самочув­ствия, усиление недоразвития и задержки в развитии во всех сфе­рах также могут иметь место. В тяжелых случаях смертность до­стигает 25%.

Дополнительным осложнением является также то, что мать, или выполняющая ее обязанности женщина, часто падает духом, теряет уверенность в том, что может нормально накормить ре­бенка, и отчуждается. В последующем это отчуждение усиливае­тся, когда в результате отрыгивания появляется дурной запах, и мать старается избегать ребенка.

318

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Руминацию следует дифференцировать с врожденной анома­лией или инфекцией желудочно-кишечного тракта, которые могут обусловливать отрыгивание пищи. Стеноз привратника обычно вызывает рвоту и обычно диагностируется на 3-ем месяце.



ЛЕЧЕНИЕ

Оценки терапии трудны, поскольку в большинстве исследова­ний нет контроля. Следует также лечить все возникшие физиче­ские осложнения. Лечение включает улучшение психосоциального окружения ребенка, более «нежную, любящую заботу» со сторо­ны матери или той, кто ее заменяет, и психотерапию матери или обоих родителей. Когда имеет место анатомическая патология, как, например, стеноз привратника, требуется хирургическое вме­шательство. Эффективна также поведенческая методика. При аверсивном обусловливании дается слабый электрошок или не­приятное вещество, например, лимонный сок, в рот в момент появления руминации, и это оказывает самый быстрый терапев­тический эффект. Руминация ослабевает на 3—5 дней. Согласно сообщениям об аверсивном обусловливании при руминации, мла­денцы хорошо себя чувствуют в течение от 9—12 мес, без рециди­вов руминации; масса тела увеличивается, возрастают уровень ак­тивности и общая реакция на людей.

В одном исследовании сообщается, что, если больным дают есть, сколько они хотят, уровень руминации понижается.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Blinder B.J., Chaitin В., Goldstein R., editors. The Eating Disorders. Pergamon Press, New York, 1987.

Davis P. K., Cuvo A.J. Chronic vomiting and rumination in intellectually normal and re­tarded individuals: Review and evaluation of behavioral research.— Behav. Res. Se­vere. Dev., Disabil., 1980, 1, 31.

Flanagan С. Н. Rumination in infancy —Past and present. With a case report.—J. Am. Acad. Child. Psychiatry, 1977, 16, 40.

Linscheid T. R., Cunningham С. Е. A controlled demonstration of the effectiveness of electric shock in the elimination of chronic infant rumination.—J. Applied Behav. Anal., 1977, 10, 500.

Rast J., Johnston J. A/., Drum C, Conrin J. The relation of food quantity to rumination behavior.—J. Applied Behav. Anal., 1981, 14, 221.

31.3. НЕВРОГЕННАЯ АНОРЕКСИЯ И НЕВРОГЕННАЯ БУЛИМИЯ НЕВРОГЕННАЯ АНОРЕКСИЯ

Определение

Неврогенная анорексия—это расстройство аппетита, характе­ризующееся самоустановленными ограничениями в отношении диеты, особые способы обращения с пищей, значительная потеря

319

массы тела и сильный страх перед ожирением и прибавкой в массе тела. Имеются значительные нарушения в представлении о своем теле (анорексики считают себя жирными, даже будучи истощен­ными). Потеря массы тела составляет не менее 15% от нормаль­ной массы тела. Анорексики отказываются поддерживать массу тела на уровне минимальной нормы для своего возраста и роста. Обычно наблюдается единичный эпизод анорексии с полным выз­доровлением в последующем. Больные анорексией постоянно со­блюдают диету, причем употребляют еще и рвотные и слабитель­ные средства. У женщин наблюдается аменорея. Это одна из не­многих психических болезней, которая может привести к смерти.



Эпидемиология и распространенность

Согласно единственному исследованию, проведенному в США и посвященному этой проблеме, нервная анорексия встречается в 0,37% на 100000 населения на год.

Недавние исследования показали, что неврогенная анорексия является типичным расстройством в возрастных группах повы­шенного риска от 10 (препубертат) до 30 лет и особенно среди социально-экономических классов со средним уровнем достатка. Она наиболее часто встречается во время подросткового возра­ста— от его начала до окончания.

По данным различных исследований от 4 до 6% больных анорексией состав­ляют мальчики. Риск умереть для сестры больного анорексией составляет 7%, что значительно превышает обычные ожидания. Часто матери или отцы имели явные признаки анорексии в прошлом — очень низкую массу тела в подростковом возра­сте и боязнь увеличения его в дальнейшем. Имеющиеся факты не позволяют сде­лать заключения относительно роли наследственности в развитии анорексии. Это расстройство может развиваться часто: у 1 из 100, но также и редко: у 1 из 800 сре­ди женщин в возрасте 12—18 лет.



Этиология

Психологические теории, касающиеся причин неврогенной анорексии, основываются на фобиях и психодинамических форму­лировках. Один исследователь предположил, что неврогенная анорексия представляет собой фобическую реакцию избегания пи­щи, являющуюся результатом сексуального и социального напря­жения, вызванного физическими изменениями, связанными с пу­бертатом. Наступающая в результате этого недостаточность пи­тания приводит к редукции сексуального интереса, что в свою оче­редь ведет к еще большей голодовке.

Более ранняя психодинамическая теория гласила, что женщи­ны, больные анорексией, отвергают, путем голодания, желание быть беременными, ибо воображают, что могут забеременеть че­рез рот. Согласно другой динамической теории постулируется за­висимая успокоительная связь между теплым, но пассивным от­цом и виной за агрессию к амбивалентно рассматриваемой мате-

320


ри. Другие описывают расстройство схемы тела (отрицание своей истощенности), расстройство самовосприятия (нежелание при­знать или отказ признать истощенность, слабость, голод) и чув­ство несостоятельности, обусловленное ложным выученным опы­том.

Для установления точных факторов предрасположения к не­врогенной анорексии адекватных исследований не проводилось. В описательной литературе этого заболевания отмечался ряд стрессовых событий незадолго до проявления неврогенной ано­рексии. Для этих больных типичны школьные успехи, превышаю­щие средние, наличие модели совершенства и не имеющий реаль­ной почвы страх неудачи. Примерно '/з больных анорексией до начала заболевания характеризуются слегка повышенной массой тела.



Клинические особенности

Появление неврогенной анорексии наблюдается в возрасте ме­жду 10 и 30 годами. Ранее 10 лет и позже 30 лет оно появляется редко и бывает нетипичным, поэтому диагноз нуждается в пере­смотре. После 13 лет частота появления нарастает быстро, причем максимум частоты приходится на возраст 17—18 лет. Око­ло 85% всех больных анорексией заболевает в возрасте между 13 и 20 годами.

Большинство скрывают основное нарушение поведения, на­правленного на потерю массы тела. Больные с анорексией обычно отказываются есть со своей семьей или в общественном месте. Они теряют вес из-за катастрофического отказа от пищи в целом, причем возникает диспропорция, так как прежде всего исключа­ется содержащая углеводы и жирная пища.

К сожалению, термин анорексия неправильный, так как потеря аппетита бывает редко, только в далеко зашедших случаях. Фак­тами, свидетельствующими о том, что пища является их стра­стью, служат их постоянные мысли о пище: они собирают рецеп­ты и готовят вкусные блюда для других. Некоторые больные не могут сами отказаться от употребления пищи, так что они пое­дают очень много. Эти груды пищи обычно поедаются ночью. Вслед за этим часто вызывается рвота. Больные принимают сла­бительные и даже диуретики, чтобы потерять массу тела. Эти больные часто используют ритуальные упражнения, езду на вело­сипеде, ходьбу и бег.

Больные с этим расстройством обнаруживают странное отно­шение к пище. Они прячут пищу по всему дому и часто носят в карманах большое количество леденцов. Во время трапезы они пытаются упрятать свои порции в салфетки или засунуть в карма­ны. Они режут мясо на мелкие кусочки и проводят много времени, вновь располагая мясо на своей тарелке. Когда им указывают на

321


их странное поведение, они часто отрицают, что это странно, или просто не хотят обсуждать это.

Сильный страх перед приобретением избыточной массы тела и полноты характерен для всех больных этим заболеванием и не­сомненно вносит вклад в отсутствие интереса или даже в отказ от терапии.

Обсессивно-компульсивные расстройства, депрессия, тревога и другие психиатрические проявления также отмечаются в литера­туре. Типичными являются соматические жалобы, особенно на дискомфорт в эпигастральной области. Компульсивное воров­ство, обычно леденцов или слабительного, но иногда одежды и других предметов тоже часто встречается.

У больных с этим расстройством описаны также сексуальные затруднения. У многих подростков с анорексией отмечается за­держка психосоциального сексуального развития, а взрослые имеют сниженный интерес к сексу, когда начинается заболевание. У немногочисленной группы анорексиков перед заболеванием имеет место неразборчивость в связах или злоупотребление нар­котиками и они не выявляют в ходе болезни снижения к сексу. Бо­льные обычно попадают к врачу, когда потеря массы тела у них становится заметной. Когда потеря в массе тела становится очень значительной, появляются такие признаки, как гипотермия (вплоть до 35° С), отек, брадикардия, гипотензия и пушковые во­лосы (как у младенцев); наблюдается также целый ряд изменений метаболизма (рис. 10). Многие женщины, страдающие анорек­сией, попадают к врачу из-за аменореи, которая возникает рань­ше, чем становится заметной потеря массы тела. Большинство ис­следований показывают, что имеются нарушения реакции лютеи-низирующего гормона (ЛГ) на гонадотропин — рилизинг гормон во время острой стадии истощения. Уровень ЛГ возвращается к норме, когда большинство больных анорексией набирают массу тела. При сохранении патологической секреции ЛГ у больных ча­сто продолжаются нарушения в сфере приема пищи. При других состояниях с нарушением питания наблюдается патология со сто­роны функции щитовидной железы; таким образом, нельзя ска­зать, что поражение какой-то одной функции щитовидной железы является специфической для неврогенной анорексии. Редуциро­ванный клиренс метаболизма кортизона и полное подавление ад-ренокортикотропного гормона (АКТГ) и уровня кортизона декса-метазоном отмечаются у больных с недостаточным калорийным белковым питанием, так же как у больных с неврогенной анорек­сией.

Наблюдается выраженная вариабельность ускорения уровней гормона роста у больных неврогенной анорексией. Только около одной трети уровней гормона роста ускоряется.

Норадренергическая нейротрансмиттерная система включена как в контроль поведения, связанного с едой, так и связана с пер-

322

Рис. 10. Пациент с нервной анорексией.

винной депрессией. Имеется также связь между секрецией в моче З-метокси-4-гидроксифенилгликола (МГФГ), основного метабо­лита мозгового норэпинефрина и клиническими проявлениями де­прессии при неврогенной анорексии. Увеличение МГФГ в моче коррелирует со снижением депрессии после повышения массы те­ла. Некоторые больные анорексией вызывают рвоту или прини­мают слабительные и диуретики, что обусловливает возможность гипокалиемического алкалоза. У данных больных отмечается водный дисбаланс.

Электрокардиографические изменения, такие, как уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST и увеличение инте­рвала QT, отмечаются во время фазы истощения при неврогенной анорексии. Изменения ЭКГ могут также отражать потерю на­трия, которая может приводить к смерти. Расширение желудочка является редким осложнением анорексии. У некоторых из этих больных при аортографии обнаруживается синдром верхней ме­зентерической артерии.



Течение и прогноз

Течение анорексии сильно варьирует — от спонтанного выздо­ровления без лечения, выздоровления после лечения, флуктуи­рующего течения в виде повышения и снижения массы тела,

323

вплоть до разрушения организма из-за осложнении, связанных с голоданием. Кратковременный эффект лечения больных соглас­но почти всем госпитальным программам хороший. Исследова­ния показывают, что цифры смертности варьируют от 5 до 18%. Наиболее надежный индикатор хорошего выхода — когда бо­льной рано начинает есть и когда в истории мало предшествую­щих госпитализаций. Такие факторы, как детский невротизм, конфликт с родителями, булимия, рвота, злоупотребление слаби­тельными и различные нарушения поведения (например, обсес-сивно-компульсивные, истерические, депрессивные, психосомати­ческие, невротические и симптомы отрицания), коррелируют с плохим прогнозом, согласно некоторым работам, но по другим работам, не имеют существенного значения. Ожидаемый выход может варьировать от полного выздоровления с нормальным ве­сом и необыкновенно высокой продуктивностью, до неспособно­сти поддерживать массу тела, с усиливающимся ощущением го­лода и, в конце концов, нарушением функций из-за крайней слабо­сти и озабоченностью тем, как еще больше снизить массу тела и мыслей о пище.





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет