Клинические рекомендации



бет1/4
Дата19.04.2019
өлшемі0.69 Mb.
#104947
түріПротокол
  1   2   3   4



Клинические рекомендации
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере

МКБ 10: R 58, T 81.0, T 79.2, O 46.9, E 87.4, E 46, E 87.7, Е 87.8, Т 82.5,

Х 59, Е 86, Т 79.4, Т 81.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

ID:


URL:

Профессиональные ассоциации:



Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»


Утверждены
Федерацией анестезиологов-реаниматологов Российской Федерации
______________________________

Согласованы
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
«___» ________________ 201_ г.



Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

Термины и определения

1.Краткая информация

1.1. Введение

1.2. Этиология, эпидемиология и патофизиология острой кровопотери

1.3. Кодирование по МКБ 10

1.4. Классификация

2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери

2.1 Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения

2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства

2.3. Коррекция коагулопатии

3. Реабилитация

4. Критерии оценки качества медицинской помощи

5. Список литературы

Приложение А1. Состав Рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Приложение Б1. Алгоритмы ведения пациента №1

Приложение Б2. Алгоритмы ведения пациента №2

Приложение Б3. Алгоритмы ведения пациента №3




Ключевые слова

Ацидоз, водно-электролитный баланс, волемический статус, гемодинамика, гидратация, гиперволемия, гиповолемия, доставка кислорода, изотонический раствор, инотропная поддержка, инфузионная нагрузка, инфузионная терапия, инфузионный раствор, инфузия, кислотно-основное состояние, коллоидные растворы, кристаллоидные растворы, кровопотеря, лактат, микроциркуляция, нормоволемия (изоволемия), нормогидратация, периоперационный мониторинг, острая массивная кровопотеря, шок.


Список сокращений

АД – артериальное давление;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ВЕ – показатель дефицита буферных оснований;

ВЭБ – водно-электролитный баланс;

ГЭК – гидроксиэтилкрахмалы;

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

КПК – концентрат протромбинового комплекса;

КОС – кислотно-основное состояние;

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение;

МНО – международное нормализованное отношение;

НМГ – низкомолекулярные гепарины;

НПВ – нижняя полая вена;

НФГ – нефракционированные гепарины;

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОМК – острая массивная кровопотеря;

ОНГ – острая нормоволемическая гемодилюция;

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;

ОПН – острая почечная недостаточность;

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха;

ПОН – полиорганная недостаточность

ПТВ – протромбиновое время;

РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови;

РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых;

РКИ – рандомизированное клиническое исследование:

СаО2 – содержание кислорода в артериальной крови;

СЗП – свежезамороженная плазма;

СИ – сердечный индекс;

СvО2 – содержание кислорода в венозной крови;

ТЭГ – тромбоэластография;

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ЦВД – центральное венозное давление;

ЦНС – центральная нервная система;

ЧМТ – черепно-мозговая травма;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ЭКГ – электрокардиограмма;

DO2 – доставка кислорода;

SaO2насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови;

TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) – острое повреждение легких, связанное с трансфузионной терапией.

Термины и определения
Массивная кровопотеря определяется как потеря одного и более объема циркулирующей крови в течение 24 часов, либо потеря 50 % ОЦК в течение 3 часов, либо кровотечение со скоростью более 150 мл в минуту.

Клинически такая кровопотеря проявляется снижением систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. и повышение частоты сердечных сокращений более 110 ударов в минуту [1].

ОМК на фоне проведения интенсивной терапии с позиции патофизиологии может быть рассмотрена как совокупность шока, острой коагулопатии и синдрома массивных трансфузий, что в окончательном варианте приводит к формированию полиорганной недостаточности у пациента, находящегося в критическом состоянии [2-6].


  1. Краткая информация


1.1. Введение

Массивная кровопотеря продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем для всей сферы медицины критических состояний: для работы бригад скорой медицинской помощи, для врачей ургентной хирургии различного профиля, для специалистов службы крови и для врачей отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии [7-9]. Данная когорта пациентов представляет сложность в отношении риска развития коагулопатии на фоне продолжающегося кровотечения, что в конечном итоге приводит на фоне лечения к формированию синдрома массивных трансфузий и независимому от других факторов риску полиорганной недостаточности [10, 11]. Причины острой массивной кровопотери, приводящей к шоку, широко варьируют: акушерско-гинекологической патологии, кровотечений из желудочно-кишечного тракта, периоперационных кровотечений, разрывов аневризмы, эрозивных кровотечений сосудистой патологии и т.д. [11, 12].

В основе неблагоприятных последствий ОМК лежит ряд патофизиологических механизмов, основным из которых является геморрагический шок, который связан с недостаточной доставкой кислорода. Доказано, что независимыми предикторами летального исхода являются острая гиповолемия, гипофибриногенемия, ацидоз и гипотермия [11, 12].

Во многих современных зарубежных рекомендациях по проблеме массивной кровопотери обращается принципиальное внимание на то, что данная проблема является мультидисциплинарной. Для высокопрофессиональной работы по оказанию помощи пациентам с ОМК необходимо тесное сотрудничество анестезиолого-реанимационной команды со специалистами хирургического профиля, трансфузиологами, гемостазиологами и гематологами. В каждом лечебном учреждении, в котором оказывается медицинская помощь пациентам с ОМК, должны быть разработаны и внедрены в клиническую практику протоколы ОМК на основе стандартов с доказательной базой и с обязательным внедрением контроля качества выполнения данных протоколов. Своевременно начатый адекватный комплекс противошоковых мероприятий при ОМК имеет огромное влияние на выживаемость пациентов. Поэтому протокол ОМК своевременного и адекватного мультидисциплинарного подхода является ключом к улучшению результатов лечения пациентов с ОМК. В ряде крупных зарубежных исследований и рекомендациях по ведению пациентов с кровопотерей отмечается, что несоблюдение данного протокола приводит к снижению выживаемости таких пациентов [12-14].


1.2 Этиология, эпидемиология и патофизиология острой кровопотери

ОЦК у взрослого человека рассчитывается как 7% от массы тела. Расчетный ОЦК составляет таким образом около 5 литров у человека массой 70 кг. Объем циркулирующей крови варьирует в зависимости от возраста, пола, телосложения, физиологического состояния. Кроме того, на исходный ОЦК оказывает влияние ряд факторов, таких как потери из организма во внешнюю среду (диурез, гипертермия) или перемещение воды между водными пространствами организма (отеки).

Ведущими следствиями острой кровопотери является нарушение периферической перфузии, критическое снижение системной доставки кислорода, снижение доставки нутриентов и, как результат, формирование шока. Доставка кислорода (DO2, млО2/мин/м2) является производным сердечного индекса (СИ, л/мин/м2) и содержания кислорода в артериальной крови (СаО2, млО2/л крови, показатель рассчитывается как 1,34 х концентрация гемоглобина, г/л х SаО2 + 0,03 х РаО2, в котором SaO2 – насыщение гемоглобина кислородом, выраженное в долях единицы, РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови). В условиях нормального анаэробного обмена потребление кислорода (VO2) будет меняться в соответствии с метаболическими потребностями. Показатель потребления кислорода рассчитывается как СИ х (СаО2 – СvО2), в котором СаО2 и СvО2 – содержание кислорода в артериальной крови и смешанной венозной крови соответственно.

Производным из данных уравнений показателем, который показывает фракцию кислорода, доставленную к тканям, является коэффициент экстракции кислорода, определяемый как ErO2 = (CaO2 – CvO2)/CaO2.

В условиях кровопотери и геморрагического шока быстрое снижение ОЦК ведет к уменьшению сердечного выброса и пропорциональному снижению DO2 с сохранением практически нормальных показателей потребления кислорода из-за перераспределения крови в область с повышенной потребностью в кислороде. В условиях кровопотери наблюдается увеличение экстракции кислорода из крови в периферических тканях, что усиливает эффективность утилизации кислорода при наличии начинающейся циркуляторной и гемической гипоксии. Наблюдается гипоксическое перераспределение крови, вследствие специфической для отдельных органов реакции микроциркуляции в «периферических» органах (за исключением сердца, головного мозга и надпочечников) органный кровоток снижается [11, 15].

Одновременно с этим отмечается увеличение числа «эффективных капилляров». Возобновление кровотока через подобные капилляры усиливает возможность микроциркуляторного кровотока в «шоковых» органах. Интенсивность данного процесса пропорциональна уровню гипоксии [16].

Подобный процесс называется «рекрутирование капилляров». Основными физиологическими средствами являются укорочение дистанции для движения кислорода в области цилиндра Крога между эритроцитами и клетками и увеличение поверхности капилляра для газообмена. Дальнейшее снижение DO2 не может быть компенсировано модификацией микроциркуляции, что приводит к нарушению функции митохондрий и переходу к анаэробному балансу, что сопровождается снижением VO2 и появлением линейной зависимости между DO2 и VO2 [11, 17, 18]. Критическим показателем DO2 для развития шока является 330-350 мл/мин/м2 (Рябов Г.А., 1988, Shoemaker WC et al, 1988).

При острой кровопотере наблюдается как вследствие абсолютного снижения ОЦК (при сохранении соотношения жидкой части крови и форменных элементов и практически нормальными показателями концентрации гемоглобина), так и вследствие аутогемодилюции и агрессивной инфузионно-трансфузионной терапии, что сопровождается снижением концентрации гемоглобина и снижением гематокритного числа [11, 19].

В условиях декомпенсации острой кровопотери и снижения уровня DO2 ниже критического наблюдается переключение метаболизма клеток и тканей на анаэробный тип. Функционирование клеток зависит от того, насколько аэробный и анаэробный тип метаболизма смогут поддерживать достаточный уровень АТФ для мембранного потенциала и синтеза белков. Считается, что некоторые ткани более резистентны к гипоксии (например, клетки скелетной и гладкой мускулатуры, гепатоциты, способные без значительного повреждения переживать 2,5 часовую гипоксию), в отличии от клеток головного мозга, фатальные расстройства в которых наблюдаются спустя несколько минут аноксии. Гипоксия приводит к нарушению функционирования мембранных ионных насосов, что в дальнейшем вызывает нарушение целостности мембраны и разрыв клетки. Следствием гипоксии является отсутствие энергии, внутриклеточный ацидоз, высвобождение свободных радикалов кислорода и потеря адениновых нуклеотидов из клетки [20, 21].

Механизмы компенсации острой кровопотери можно подразделить на гемодинамические и волемические. К первым относят сокращение венозной емкости, тахикардию и централизацию кровообращения, ко вторым – резорбцию жидкости из интерстиция в капилляры и активацию ренин-аниготензин-альдостероновой системы.



Острая коагулопатия. Имеются сведения, что кровопотеря и особенно кровопотеря при тяжелой травме обладает время-зависимым влиянием на тяжесть нарушения свертывания крови [11, 22-25].

Первично комбинация травматического повреждения и нарушения перфузии тканей вызывает коагулопатию, связанную со снижением уровня протеина С. Активированный протеин С реализует свой антикоагулянтный эффект за счет необратимой инактивации факторов Vа и VIIIа [26].

Дальнейшая антикоагуляционная активность реализуется за счет деактивации ингибитора активатора плазминогена, что приводит к усилению фибринолиза [27].

В дополнение протеин С активирует рецептор клеточной поверхности, активируемый протеиназами – 1 (PAR-1), тем самым реализуя ряд защитных клеточных эффектов за счет усиления противовоспалительной активности, антиапоптотической активности, защитной функции в отношении эндотелия, что повышает вероятность выживания организма при шоке [28].



Суммарно коагулопатия характеризуется системной коагулопатией/ гипокоагуляцией в сочетании с гиперфибринолизом.

Повреждение гликокаликса. Эндотелий играет ключевую роль в патофизиологии острой массивной кровопотери, шока и коагулопатии [11, 23, 29]. Повышенная сосудистая проницаемость при шоке характеризуется деградацией апикального слоя гликокаликса эндотелиоцитов, включая синдекан-1, который может быть использован как один из маркеров данного процесса деградации [30-32]. Симпатоадреналовая активация в ходе шока является одним из факторов, вызывающих патологию эндотелия и деградацию гликокаликса. Травма-индуцированная коагулопатия при острой массивной кровопотере ассоциируется с разрушением гликокаликса, что подтверждается корреляцией маркеров эндотелиопатии; по данным вязкоэластических методов отмечаются характерные расстройства [11, 23, 33, 34].

Ацидоз. Анаэробный метаболизм в условиях шока и избыточное вынужденное переливание больших объемов несбалансированных кристаллоидных растворов ведет к метаболическому ацидозу [11, 35]. Причины нарушений свертывания на фоне острых расстройств рН обусловлены угнетением ферментной активности на фоне снижения рН ниже физиологических величин, угнетением функции тромбоцитов с формированием их сферической конфигурации без внешних псевдоподий, ингибирование генерации тромбина, усилению деградации фибриногена [11, 36, 37]. Вероятным вариантом стратегии инфузионной терапии с позиции измененного рН при шоке и кровопотере является прежде всего предпочтение компонентам крови, отказ от несбалансированных кристаллоидов или резкое ограничение их введения и/или переход к сбалансированным инфузионным кристаллоидным средам. Гипокальциемия является фактором, усугубляющим формирование коагулопатии на фоне метаболического ацидоза. Содержание свободного ионизированного кальция, необходимого для сборки факторов свертывания на поверхности тромбоцитов и эндотелия, коррелирует с уровнем рН [38]. Кальций необходим не только для полимеризации фибрина и функции тромбоцитов, но и для фибринолиза и активации системы протеина С [39]. Цитрат-содержащие компоненты в донорской крови и коллоидные растворы усугубляют дефицит кальция в крови, равно как и накапливающийся при шоке лактат [11, 40].

Гипотермия – еще один важный фактор формирования коагулопатии. Снижение температуры ведет к нарушению функции ферментов, в том числе ферментов свертывания [7, 11, 13, 39]. Нарушается клеточный компонент гемостаза из-за снижения интенсивности агрегации и адгезии. Важно отметить и тот факт, что in vivo измерения гемостазиологических тестов могут отличаться от реальных условий организма, когда при ОМК свертывание происходит в условиях гипотермии [40]. Известно, что морфология тромбоцитов нарушается в условиях гипотермии, на каждый 1ºС гипотермии функция свертывания снижается на 10% от нормального потенциала [11].


1.3. Кодирование по МКБ 10

  • R 58 – кровотечение;

  • T 81.0 – кровотечение, осложняющее хирургическую процедуру;

  • T 79.2 – кровотечение травматическое;

  • O 46.9 – кровотечение беременной (дородовое);

  • E 87.4 – нарушения КЩС (смешанные);

  • E 46 – нарушения ВЭБ;

  • E 87 – другие нарушения водно-солевого или кислотно-щелочного равновесия;

  • Е 87.8 – нарушения электролитного баланса;

  • Т 82 – осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами;

  • Х 59 – травма;

  • Е 86 – гиповолемия;

  • Т 79.4 – гиповолемия при травматическом шоке;

  • Т 81.1 – гиповолемия при хирургическом шоке.


1.4 Классификация острой кровопотери

Существует клиническая классификация острой кровопотери (табл. 1), I класс является «донорской» кровопотерей и не требует, как правило, специального вмешательства для коррекции такой кровопотери, тогда как класс IV относится к категории массивной, при которой невозможно обойтись без инфузионно-трансфузионной терапии [11, 13]. Разумеется, данная классификация имеет ограничения, так как не учитывает характер компенсации и физиологических реакций организма, однако является удобным инструментом первичной стратификации тяжести состояния пациента.



Таблица 1. Классификация острой кровопотери.

Параметр

Класс




I

II

III

IV

Кровопотеря, мл

< 750

750 – 1500

1500 – 2000

> 2000

Кровопотеря, %

< 15%

15 – 30%

30 – 40%

> 40%

Частота пульса, мин-1

< 100

100 – 120

120 – 140

> 140

АД, мм рт ст

Норма

Сниженное

Сниженное

Сниженное

ЧД, мин -1

14 – 20

20 – 30

30 – 40

> 35

Диурез, мл/час

> 30

20 – 30

5 – 15

Анурия

Симптоматика ЦНС

Отсутствует

Возбуждение

Заторможенность

Летаргия



  1. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери


2.1 Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения
Рекомендация 1.

Необходима минимизация времени между травмой и операцией по остановке кровотечения у пациентов, нуждающихся в срочной хирургической остановке кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).



Рекомендация 2.

Пациентов с тяжелой травмой необходимо транспортировать в учреждение, «подходящее» для лечения политравмы (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).



Комментарии. Данная рекомендация является основополагающей с точки зрения протокола ATLS (Advanced Trauma Life Support) и ряда официальных российских документов Министерства здравоохранения. Приоритетным считают раннее оказание помощи пострадавшим с тяжелой травмой в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях - центрах политравмы.

Несмотря на отсутствие РКИ, хорошо организованные ретроспективные исследования приводят доказательства необходимости раннего хирургического вмешательства у пациентов с травматическим или геморрагическим шоком [41, 42].
Рекомендация 3.

До момента возможности выполнения окончательного оперативного гемостаза необходимо использовать жгут для остановки жизнеугрожающих кровотечений из открытых повреждений конечностей (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).



Комментарии. Кровоостанавливающие жгуты должны оставаться наложенными до выполнения хирургической остановки кровотечения, однако этот отрезок времени должен быть как можно короче. Неправильное или длительное наложение кровоостанавливающего жгута может привести к таким осложнениям, как паралич нерва и ишемия конечности, однако подобные осложнения возникают редко. В большинстве публикаций два часа - максимальное безопасное время наложения жгута. В военно-полевых условиях описаны случаи, в которых кровоостанавливающий жгут оставался наложенным в течение шести часов с последующим полноценным восстановлением конечности
Рекомендация 4.

Рекомендуется избегать гипоксемии (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).



Рекомендация 5.

Рекомендуется нормовентиляция у пациентов с травмой и ОМК (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).



Рекомендация 6.

Предлагается гипервентиляция в присутствии признаков нарастающей церебральной грыжи (смещение структур головного мозга) (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С).



Комментарии. Основными целями интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ являются обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации, а также проходимости дыхательных путей. Ситуации, при которых интубация является обязательной: обструкция дыхательных путей, измененное сознание (оценка по шкале ком Глазго ≤8 баллов), геморрагический шок, гиповентиляция или гипоксия [43]. Следует рассмотреть возможность использования анестезии с быстрой последовательной индукцией [44].

Отрицательные эффекты гипоксии хорошо известны, особенно у пациентов с травматическим повреждением головного мозга [45, 46]. Некоторые исследования, однако, предположили, что достижение существенной гипероксии (PaO2 выше 200-300 мм рт.ст.) связано с повышенной смертностью [47].

Адекватная вентиляция может повлиять на исход пациентов с тяжелой травмой. Существует тенденция к применению гипервентиляции у пациентов во время начальной помощи [48, 49], но у пациентов с травмой, особенно при наличии ЧМТ,  гипервентиляция, по-видимому, повышает риск смерти по сравнению с пациентами, которые не подвергаются гипервентиляции [47]. Вазоконстрикция с уменьшением мозгового кровотока и нарушением перфузии тканей - потенциальный механизм отрицательного эффекта гипервентиляции и гипокапнии. Рекомендуемый показатель артериального PaCO2 должен составлять 35-40 мм рт.ст.

Рекомендуют раннее применение малого объема вдоха (6-7 мл / кг м тела) и умеренным ПДКВ (до 5 мбар), особенно у пациентов с травматическим кровотечением, из-за опасности развития ОРДС.

Единственная ситуация, в которой индуцированная гипервентиляцией гипокапния может играть положительную роль - это нарастание церебральной грыжи. Снижение мозгового кровотока острой гипокапнией во время гипервентиляции вызывает снижение внутричерепного давления, которое может быть использовано в течение короткого периода времени до тех пор, пока другие терапевтические меры не станут эффективными [50, 51]. На практике подобное состояние сложно определить (вероятно – нарастание брадикардии при отсутствии иных причин) и сложно контролировать (вероятно – использование капнографического мониторинга).
Каталог: student -> faculty -> department -> clin farm
department -> Онтогенез
department -> Тематический план практических занятий по биологии для студентов лечебного факультета
department -> Тематический план практических занятий по гинекологии
department -> Граф логический структуры темы
department -> Лекции 22 часа, практические занятия 50 часов. Самостоятельная работа 36 часов. Всего часов 72 часа
department -> Вопросы к итоговому экзамену для ординаторов по специальности «Скорая медицинская помощь»
department -> Тематический план практических занятий по биологии, экологии для студентов 1 курса, обучающихся по специальности 32. 05. 01


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4




©kzref.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет