Лекция Специальность: «Сестринское дело» «Акушерское дело»



жүктеу 381.53 Kb.
бет1/3
Дата12.05.2019
өлшемі381.53 Kb.
түріЛекция
  1   2   3

ГОУ СПО Санкт-Петербургский акушерский колледж

ТУБЕРКУЛЁЗ



Лекция


Специальность: «Сестринское дело»

«Акушерское дело»


Преподаватель: Вашкурова И.В.

2008 г

ЛЕКЦИЯ №1.
ВВЕДЕНИЕ. ИСТОРИЯ ФТИЗИАТРИИ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. КЛАССИФИКАЦИЯ.
Фтизиатрия – раздел клинической медицины, изучающий причины и механизмы развития туберкулёза, методы его диагностики, лечения и профилактики.

Туберкулёз является общим инфекционным заболеванием, которое поражает все органы и системы человека, но наиболее часто - органы дыхания (кроме волос, ногтей, зубов). Туберкулёз, как заболевание, известно с древних времен и происходит от греческого слова «phthisis» – истощение.

Автор первой монографии Мортон (1689 г.) «Фтизиология, или трактат о чахотке».

Основные клинические симптомы туберкулёза были описаны еще Гиппократом, Авиценной. А в законе Вавилонии (2000 лет до н.э.) было закреплено право на развод с женой, больной туберкулёзом.

В 1882 г. немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулёза, который был назван бациллой Коха (БК, ВК).

В 1890 г. Кох получил туберкулин.

В 1907 г. датский врач Пирке (Вена) предложил кожную пробу с туберкулином – проба Пирке.

В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен создали вакцинный штамм МБТ для противотуберкулёзной вакцинации людей (БЦЖ). Вакцина БЦЖ впервые была привита новорожденному ребенку в 1921 г.

Активно изучением туберкулёза занимались и в России – С. Боткин, Г. А. Захарьин, Н. А. Семашко. С середины 50-х годов вакцинация новорожденных стала обязательной. С 1961 г. в стране проводят массовые ФЛГ-обследования.

В 1922 г. народный комиссар здравоохранения Н. Семашко писал: «Каждый час в России, от туберкулёза, умирают 80 человек, в одной только Москве – 11 человек. Туберкулез уносит больше жертв, чем самые кровопролитные войны» («Правда», ноябрь, 1922 г.).


Эпидемиология туберкулёза

Источником туберкулёза являются больные туберкулёзом люди, животные, птицы. Наиболее опасны больные туберкулёзом с массивным бактериовыделением, которые за сутки с мокротой могут выделять миллиард и более МБТ.

Из животных для людей наиболее опасны коровы и козы. МБТ бычьего вида передаются от них человеку через молоко и молочные продукты, при употреблении зараженного мяса или при контакте с больными животными. Туберкулёз у собак, кошек, овец, свиней опасности для человека не представляет.

Эпидемиологическую обстановку по туберкулёзу определяют следующие статистические показатели: инфицированность, заболеваемость и смертность.



Инфицированность - процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных, за исключением лиц с аллергией.

Заболеваемость – число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года, в расчете на 100000 населения.

Болезненность – общее число больных активным туберкулёзом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100000 населения.

Смертность – число лиц, умерших от туберкулёза в течение года, в расчете на 100000 населения.

В России инфицированность взрослого населения высока (70-80% на 1985г.), в последние годы этот показатель увеличивается (смотри общее положение в программе). Среди больных преобладают мужчины среднего возраста (алкоголики, лица с асоциальным поведением, наркоманы). Выявлена и группа риска. К факторам, повышающим риск относят:



  1. Хронические неспецифические заболевания лёгких (повторные пневмонии).

  2. Сахарный диабет.

  3. Психические заболевания.

  4. Пылевые заболевания лёгких.

  5. Тяжелые операции и травмы.

  6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

  7. Алкоголизм и наркомания.

  8. Беременность и роды.

  9. Длительное применение гормональных и цитостатических препаратов.

  10. Врожденные и приобретенные иммунодефициты.

  11. Лица с впервые положительной пробой Манту.

  12. Лица, мигрирующие из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулёзом.

Среди лиц, впервые заболевших туберкулёзом - 90% составляют лица из группы риска.

Этиология.

МБТ – имеют форму изогнутых палочек длиной 1-10 мкм, они кислотоустойчивые. Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы, липиды. Наиболее важны белки (туберкулинопротеины), из них получен туберкулин. МБТ могут менять свою форму и структуру, образуя L-формы МБТ, они оставаясь жизнеспособными могут длительное время жить в организме и являются патогенными.



Виды микобактерий (патогенных).

M. tuberculosis – возбудитель туберкулёза человека.

M. bovis – возбудитель туберкулёза рогатого скота.

M. avium – возбудитель туберкулёза птиц.

M. microti – возбудитель туберкулёза полевых мышей.

Наибольшее этиологическое значение имеет человеческий вид возбудителя, он обнаруживается у 90-95% взрослых и детей, больных туберкулёзом органов дыхания, и у 80-85% больных с внелёгочными формами туберкулёза. МБТ бычьего вида выделяют у 10-15% больных туберкулёзом лёгких и у 15-20% - больных туберкулёзом кожи, костей, суставов, лимфоузлов.




Устойчивость МБТ к внешним воздействиям


Высокоустойчивы микобактерии к холоду, теплу, влаге, свету. В естественных условиях при отсутствии солнечного света они сохраняют жизнеспособность – несколько месяцев. Высохшие микобактерии - опасны в течение 1,5 лет. В уличной пыли МБТ сохраняются в течение 10 дней. На страницах книг – 3 месяца. При рассеянном свете погибают через 1-1,5 месяца. В воде сохраняют жизнеспособность – 150 дней. МБТ выдерживают процессы гниения и много месяцев могут сохраняться в погребенных трупах. При замораживании МБТ остаются живыми до 30 лет. МБТ облучённые солнечным светом погибают в течение 1,5 часов. Ультрафиолетовые лучи убивают МБТ через 2-3 минуты. Во влажной мокроте МБТ погибают при кипячении в течение 5 минут, а в высушенной мокроте – только через 45 минут кипячения. Надежной дезинфекции мокроты больных туберкулёзом можно добиться при применении препаратов, выделяющих свободный активный хлор (3-5% растворы хлорамина, в течение 5 часов, 10-20% хлорная известь, в течение 2,5 часов).
Патогенез.

Заражение происходит через:

  1. Дыхательные пути (аэрогенный путь 90-95%).

  2. ЖКТ (алиментарный путь)

  3. Через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь).

  4. Внутриутробное заражение плода от больной матери.

Для инфицирования и развития заболевания имеют значение доза МБТ и продолжительность контакта с больным.

Туберкулёз начинается с воспалительной реакции неспецифического характера. На месте внедрения МБТ наблюдается повреждение ткани (альтерация) и экссудация. Нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость сосудистых стенок, и выходят в ткани форменные элементы. Так происходит формирование очага различного размера и образование бугорка – гранулемы, в которой скапливаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова – Лангганса. Через 1-1,5 месяца появляются специфические для туберкулёза бугорки с некрозом в центре. Затем бугорки сливаются в крупные очаги, из которых формируются пневмонические фокусы с участками казеоза – инфильтраты. Воспаление может распространяться и переходить на бронхи. Затем казеоз расплавляется, образуя распад (каверна), который является источником поступления МБТ в другие органы. Заживление туберкулёзного очага сопровождается рассасыванием экссудата, уплотнением казеоза и формированием соединительно-тканной капсулы, с возможным кальцинированием.



ЛЕКЦИЯ №2.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО


  1. Расспрос.

  • Жалобы - часто нет. Слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна и ухудшение аппетита. Похудание, повышение температуры до субфебрильных цифр, потливость в предутренние часы, кашель, одышка.

  • Место жительства, контакты.

  • Ранее проведенные прививки.

  • Профессия, характер работы.

  1. Осмотр.

Описан облик больного туберкулёзом: «habitues phthisicus» – это худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и худой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом. Это классическое описание, хотя в последнее время, все чаще встречаются такие пациенты.

  1. Пальпация.

Увеличение лимфоузлов, изменение голосового дрожания (ослабление при плеврите или туберкулёзе бронха с закупоркой его просвета).

  1. Перкуссия.

Притупление тона в зоне уплотнения, тимпанит в области каверны.

  1. Аускультация.

Жёсткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое – над гигантской каверной с дренирующим бронхом.
Лабораторная диагностика.

  1. Исследование мокроты на МБТ.

Собирают утром или в течение суток. Предварительно больной должен прополоскать рот. При отсутствии мокроты берут промывные воды бронхов. Проводить исследование мокроты необходимо до начала противотуберкулёзного лечения.

  • Бактериологический метод.

Это посев мокроты на питательные среды. Рост культуры МБТ происходит за 14-90 дней (твердая яичная среда). Для выделения культуры МБТ достаточно 20-100 микробных клеток в 1мл мокроты. Обязательно проводят антибиотикограмму.

  • Бактериоскопический метод.

Мокроту окрашивают по методу Циля – Нильсена. МБТ окрашиваются в красный цвет, а среда - в синий. Люминесцентная микроскопия – для окраски препарата используют флюорохромы – МБТ светятся золотисто-желтым цветом на темном фоне – смотрят в люминесцентный микроскоп. Для обнаружения МБТ необходимо, чтобы в 1мл мокроты содержалось не менее 100000 микробных тел.

  1. Исследование крови.

Мало информативно. В период обострения повышение СОЭ, лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения.

  1. Исследование мочи.

Обнаружение МБТ при туберкулёзе почек.
Рентгенологическая диагностика.

  1. Флюорография.

Большая пропускающая способность, маленькие кадры (70х70, 100х100), экономия плёнки. Часто пропуск патологии и значительное рентгеновское облучение.

  1. Рентгенография.

Обзорный снимок (прямой, боковой, прицельный). Проводится на высоте вдоха, выводя лопатки. Все что светлое – называется затемнением, тёмное – просветлением.

  1. Томография.

Послойное рентгенологическое исследование. Наиболее информативный метод при туберкулёзе.

  1. Компьютерная томография.

Обеспечивает получение изображения поперечных слоев человеческого тела (аксилярная проекция). Слои 2-10 мм. Все изображения хранятся в памяти компьютера.

  1. Бронхография.

Контрастное рентгенологическое исследование бронхов с помощью йодолипола. Обязательно, за 2 дня до исследования, проверить чувствительность к йоду.
Эндоскопический метод.

  1. Бронхоскопия.

Осмотр бронхиального дерева. Проводят с помощью бронхоскопа под местной анестезией. Можно оценить состояние бронхиального дерева и получить материал для исследования (мокрота, биопсия).

  1. Торакоскопия (плевроскопия).

Осмотр плевральной полости – торакоскопом. С помощью торакоскопа пережигают плевральные сращения. Для выполнения торакоскопии накладывают искусственный пневмоторакс, т.к. лёгкое должно быть коллабировано на 1/2 - 1/3 своего объема. Торакоскоп вводят в плевральную полость через прокол межреберного промежутка, при необходимости производят биопсию – щипцовую или пункционную.

Методы биопсии.

  1. Трансбронхиальная биопсия.

Производится во время бронхоскопии: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание щеточкой (браш - биопсия), прижатие поролоновой губкой (спонг – биопсия), аспирация.

  1. Трансторакальная игловая биопсия.

Берут исследуемый материал из лёгкого или плевры с помощью иглы. Проводят под местной анестезией и рентгенологическим контролем.

  1. Открытая биопсия. Проводится во время операции.

  2. Плевральная пункция.

  3. Пункционная биопсия лимфоузлов. Используют шприц с иглой.


Туберкулинодиагностика.

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Их используют для обследования населения, особенно детей.

Туберкулин получен Кохом в 1890г и назван альттуберкулином Коха (АТК).

Туберкулин – это водно-глицериновая вытяжка культуры МБТ человеческого или бычьего вида, выращенная в течение 6-8 недель на мясопептонном бульоне. АТК содержит продукты жизнедеятельности МБТ, части микробной клетки, но в АТК нет живых или мёртвых МБТ.

В России выпускают 2 вида туберкулина: разведённый очищенный и сухой очищенный. Разведённый препарат выпускают в ампулах по 3 мл, которые содержат в 0,1 мл 2 ТЕ. Сухой очищенный выпускают в виде порошка в ампулах по 50000 ТЕ + растворитель.

С помощью туберкулиновых проб:



  • выявляют инфицированных;

  • определяют иммунитет (для ревакцинации);

  • выявляют больных (уточняют фазу туберкулёзного процесса);

  • в целях дифференциальной диагностики.

Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подкожно. Наиболее выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.

Выделяют следующие реакции на туберкулин:



  • слабые (гипоергические);

  • умеренные (нормергические);

  • выраженные (гиперергические)

- анергия - отсутствие реакции.

Различают следующие туберкулиновые пробы:



  1. Накожная проба Пирке.

  2. Внутрикожная проба Манту.

  3. Подкожная проба Коха.


Накожная градуированная проба Пирке.

Применяют только у детей. Используют туберкулин различной концентрации.



Способ проведения:

Среднюю 1/3 предплечья очищают 0,25% раствором карболовой кислоты (т. к. спирт осаждает белки туберкулина).

На обработанную поверхность наносят капли туберкулина, различного разведения. Расстояние между каплями 2 – 3 сантиметра. Затем скарификатором делают насечки, длинной 5 мм, начиная от кисти (от контроля). Появляются белые валики, что говорит о том, что туберкулин всосался. Через 5 минут остатки удаляют ваткой. Крови быть не должно. Реакцию проверяют через 24, 48, 72 часа, измеряют размер инфильтрата.


  • отрицательная – нет изменений

  • сомнительная – р меньше 3 мм

  • положительная - р 3 – 10 мм

  • резко положительная – р больше 10 мм, гиперемия.

Появление положительных реакций на все концентрации говорит об активном туберкулёзе.

У здоровых инфицированных туберкулёзом лиц с уменьшением концентрации туберкулина уменьшается интенсивность реакции. Положительная реакция Пирке у детей до 3 лет – является признаком активного туберкулёза, а у взрослых свидетельствует об инфицировании.


Внутрикожная проба Манту.

Проводя с целью раннего выявления больных туберкулёзом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулёзом среди детей и подростков, для отбора лиц, подлежащих ревакцинации и для определения инфицированности населения МБТ.

Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 лет, независимо от результатов предыдущей пробы. Пробу ставит специально обученная медсестра. Применяют однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую иглу и выпускают 0,1 мл, с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2ТЕ).

Постановка пробы:

На внутренней поверхности средней 1/3 предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят на 1 – 2 мм внутрикожно и вводят 0,1 мл раствора, т. е. одну дозу. Образуется папула беловатого цвета 7 – 8 мм в диаметре. Крови быть не должно. Реакцию оценивают через 72 часа. Инфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья.

Оценка результата:


  • сомнительная – р d 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера;

  • положительная – при инфильтрате более 5 мм;

  • реакция гиперергическая – при инфильтрате у детей более 16 мм, а у взрослых более 21 мм.

Лиц с отрицательными реакциями Манту с 2ТЕ считают неинфицированными МБТ.

К инфицированным относят детей и подростков, у которых в динамике при ежегодном наблюдении впервые появилась положительная реакция или по сравнению с предыдущей выросла более, чем на 5 мм – это вираж. Гиперергические реакции характерны для лиц инфицированных МБТ.


Отличительные признаки поствакцинальной и инфекционной аллергии:

Поствакцинальная: - дети после БЦЖ, р – от 5 –11 мм на коже; менее выраженная, чем инфекционная и отмечается уменьшение с годами.

Инфекционная: р более 11 мм, при ежегодной постановке пробы увеличивается, вираж туберкулиновой пробы.

Для более точной диагностики применяют градуированную реакцию Манту.

Концентрация:

№1 1:10 из 100% туберкулина

№2 1:100 – 100 ТЕ

№3 1:1000 – 10 ТЕ

№4 1:10000 – 1 ТЕ

№5 1:100000

№6 1:1000000

№7 1:10000000

№8 1:100000000.

При неактивной фазе чувствительность к АТК снижается.

При активно фазе чувствительность к АТК повышается.

Первая положительная реакция на наименьшую концентрацию туберкулина называется туберкулиновым титром.

С №8 - №5 – положительная реакция – это активная фаза туберкулёза.

С №3 - №1 – нет активности процесса.

№4 – мало информативна по отношению к фазе процесса.
Подкожная проба Коха.

Используют с целью дифференциальной диагностики туберкулёза. У больных, инфицированных МБТ, с неясным диагнозом заболевания лёгких, почек, глаз. Вводят туберкулина подкожно / в область плеча, лопатки / - взрослым – 10-20-50 ТЕ, детям – 10-20 ТЕ, только после отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ. Туберкулин, попадая в кровь, разносится по организму, вызывая реакции организма. Местную - инфильтрат, общую реакцию - повышение температуры, недомогание, очаговую реакцию - реакция в пораженном органе. При поражении лёгких – больше хрипов, появление воспаления, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулёзе почек – лейкоцитурия и МБТ в моче; при туберкулёзе глаз – увеличение гиперемии вокруг очага. Эти реакции проявляются через 48 – 72 часа.

Пробу Коха надо применять с осторожностью, т. к. можно вызвать прогрессирование туберкулёзного процесса.
ЛЕКЦИЯ №3.
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ.
Возникает при заражении МБТ ранее неинфицированных людей и характеризуется поражением лимфоузлов, лимфогематогенной диссеминацией и высокой реактивностью организма к возбудителю заболевания. В основном поражаются дети и подростки.

Патогенез:

МБТ попадают в дыхательные пути или ЖКТ при контакте с туберкулёзным больным.

Возможно внутриутробное заражение ребенка, если мать больна прогрессирующей формой туберкулёза и МБТ через плаценту проникают в плод. Такие дети рождаются ослабленными, с дефицитом массы тела. В ответ на внутрикожное введение вакцины БЦЖ, в месте введения, возникает реакция через 2 – 3 дня, у неинфицированных – через 4 – 6 недель.

Если попадание МБТ закачивается инфицированием, то в месте их внедрения возникает неспецифическая (параспецифическая) реакция, которая может закончиться переходом инфекции в латентное состояние, с формированием устойчивого иммунитета. В том случае, если организм ослаблен, то после неспецифических реакций развиваются специфические изменения – и появляется положительная реакция на туберкулин. От момента заражения до выявления первых положительных реакций проходит 2 – 3 недели.


Каталог: prepodavateli -> vashkurova -> files
prepodavateli -> Учебно-методический комплекс дисциплины рационализм и иррационализм в познании
prepodavateli -> Лекция Компоненты, препараты крови и кровезаменители
prepodavateli -> Лекция. Анаэробная инфекция мягких тканей
prepodavateli -> Анатомо-физиологическим состоянием
prepodavateli -> Лекция Постгемотрансфузионные реакции и осложнения
prepodavateli -> Лекция. Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов
prepodavateli -> Гирудотерапия
prepodavateli -> Сестринские вмешательства при лихорадке
files -> Эндокринология


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет