Министерство охраны здоровья Украины



жүктеу 0.62 Mb.
бет1/4
Дата04.05.2019
өлшемі0.62 Mb.
түріМетодические рекомендации
  1   2   3   4


Министерство охраны здоровья Украины

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова


«Утверждено»

на медицинском совещании кафедры

акушерства и гинекологии №1

Заведующий кафедры

___________ доц.Чайка Г. В.

«____» _______________ 2013года

Методические рекомендации
для самостоятельной работы студентов при подготовке

к практическому занятию




Учебная дисциплина

Акушерство и гинекология

Модуль №

1

Содержательный модуль №

2

Тема занятия

Беременность и роды при тазовом предлежании. Беременность и роды при аномалиях костного таза. Проблема макросомии в акушерстве, беременность и роды при крупном плоде.

Курс

4

Факультет

Медицинский

Винница 2013



  1. Актуальность темы

Роды при тазовых предлежаниях, крупном плоде и узком тазу рассматривают больше как патологические, хотя они могут проходить нормально. Во время родов чаще возникают осложнения, которые имеют неблагоприятное влияние на ребенка и мать. Асфиксия новорожденного, родовые травмы и мертворождаемость при этих патологиях значительно выше (в 3-5 раз), чем при головных предлежаниях. Эти осложнения вызывают необходимость применять средства ручной помощи и хирургические вмешательства, количество которых значительно больше, чем при родах при головном предлежании и нормальном тазе.

Одной из самых важных социальных проблем медицины является снижение перинатальной смертности. Мертворождаемость при тазовых предлежаниях, крупном плоде и узком тазу остается высокой и доныне, поэтому рациональное ведение беременности и родов при этих патологиях будет помогать улучшению завершения родов для матери и плода.
2. Конкретные цели

2.1. Студент должен знать:

1. причины возникновения тазового предлежания;

2. классификацию тазовых предлежаний;

3. методы коррекции, которые используются при тазовых предлежаниях;

4. методы диагностики тазовых предлежаний (базовые и дополнительные);

5. особенности течения беременности и родов при тазовых предлежаниях;

6. особенности биомеханизма родов при тазовых предлежаниях;

7. технику проведения помощи по Цовьянову;

8. технику классической ручной помощи при тазовых предлежаниях плода;

9. возможные осложнения в родах при тазовом предлежании.

10. определение понятия анатомического и клинического узкого таза;

11. этиологические причины формирования анатомического и клинического узкого таза;

12. классификацию анатомического узкого таза по форме и степени сужения;

13. методы диагностики анатомического и клинического узкого таза;

14. особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном, простом плоском и плоскорахитическом тазах;

15. особенности клинического течения и ведения беременности при анатомическом узком тазе;

16. особенности клинического течения, ведение родов и выбор метода родоразрешения при клиническом узком тазе;

17. осложнения со стороны матери и плода при узких тазах и их профилактика.

18. этиологию, методы диагностики крупного плода;

19. особенности течения родов, методы родоразрешения при крупном плоде;

20. течение периода новорожденности при макросомии.

2.2 Студент должен уметь
1. использовать методы диагностики тазовых предлежаний (приемы Леопольда, влагалищное исследование, аускультацию, оценку УЗД);

2. продемонстрировать на фантоме биомеханизм родов при тазовых предлежаниях;

3. показать на фантоме методы помощи по Цовъянову;

4. показать на фантоме классическую ручную помощь при тазовых предлежаниях плода;

5. составить план ведения родов при тазовом предлежании.

6. оценить анамнестические данные о перенесенных заболеваниях и их влиянии на формирование костного таза женщины /причины возникновения узкого таза/;

7. оценить наличие причин возникновения клинического узкого таза;

8. правильно оценить полученные при измерении таза данные;

9. диагностировать разнообразные формы анатомического узкого таза

10. определять степень и форму его сужения по данным осмотра, внешнего и внутреннего исследования, основных и дополнительных размеров при измерении таза;

11. продемонстрировать на фантоме особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном, простом плоском и плоскорахитическом тазах;

12. диагностировать клинический узкий таз и проводить функциональную оценку таза в родах;

13. составить план ведения родов, выбрать правильный метод родоразрешения при узких тазах;

14. прогнозировать возможные осложнения со стороны матери и плода во время беременности и родов, быть готовым к предоставлению неотложной помощи;

15. определить предполагаемую массу плода;

16. поставить диагноз крупного плода;

17. прогнозировать ведение родов при крупном плоде.


  1. Базовый уровень подготовки




Название предыдущей дисциплины

Полученные навыки

Нормальная анатомия

Применять знания строения женского таза и половых органов, костного таза, кровоснабжения женских половых органов, строения головки плода

Нормальная физиология

Физиологическое течение беременности, родов и послеродового периода;

физиологическое состояние новорожденного



Патологическая физиология

Патофизиологические изменения, которые могут привести к осложнениям родов, послеродового периода, состояния новорожденного

Фармакология

Фармакокинетика врачебных препаратов, которые применяются для ведения родов, обезболивания родов, лечения асфиксии новорожденного, ведения послеродового периода и его осложнений

Акушерство

Знать акушерскую терминологию, диагностику поздних сроков беременности, уметь определять предполагаемую массу плода, выслушивать сердцебиение плода.

Педиатрия

Знать особенности нормального течения периода новорожденности.

Общая хирургия

Знать правила асептики и антисептики.


4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
4.1 Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию

з/п

Срок

Определение

1

Чисто ягодичное предлежание (сгибательное)

К входу в таз предлежат ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные разогнутые)

2

Смешанное ягодичное предлежание (сгибательное)

К входу в таз предлежат ягодицы вместе с ножками, которые согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

3

Ножные предлежания (разгибательные)

а. полные

б. неполные


К входу в м/таз предлежат обе ножки, несколько разогнуты в тазобедренных и коленных суставах.

К входу в м/таз предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, друга – согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.






в. коленное (разновидность ножных)

Предлежат согнутые колени

4

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по Цовьянову - I

Метод применяется для сохранения нормального членорасположения плода с целью предотвращения запрокидывания ручек.

5

Ручное пособие при ножных предлежаниях по Цовьянову - ІІ

Цель – удержать ножки во влагалище до полного раскрытия зева.

6

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании

Соединение средств, имеющих цель освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании

7

Анатомический узкий таз

Это таз, в котором все размеры или хотя бы один, уменьшены по сравнению с нормальным на 1,5 – 2 см и больше.

8

Клинический узкий таз

Это несоответствие размеров таза матери размерам головки новорожденного.

9

Общеравномерносуженный таз

а. чистого типа (карлиц)

б. инфантильный таз

в. таз мужского типа



Таз, в котором все размеры (прямые, поперечные, косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1-2 см

У женщин небольшого роста, правильного телосложения, нормальной формы и хорошо развитый.

При морфологических и функциональных признаках инфантилизма: недоразвитость вторичных половых признаков, нарушения менструального цикла, характерные детские признаки – крестец узкий, мыс стоит высоко, лобковый угол острый.

У женщин высокого роста с признаками интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу). Строение таза напоминает мужской: высокая воронкообразная форма полости таза, острый лобковый угол.



10

Поперечносуженный таз

Характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5-1 см и больше при нормальном (или увеличенном) размере истинной коньюгаты.




11

Плоский таз

а. Простой плоский таз

б. Плоскорахитический таз


Это таз, в котором уменьшены все прямые размеры или один при обычной величине поперечных и косых размеров.

Уменьшены все прямые размеры, крестец приближен к лобковому симфизу, деформации костей таза и позвоночника нет, телосложение нормальное.



Уменьшенный прямой размер входа (истинная коньюгата). Имеет место ряд деформаций: крылья подвздошных костей развернуты, d.spinarum почти равняется d.cristarum; крестец укорочен, утончен, уширен, уплощен, выпирается в полость м/таза; мыс крестца как крючок выгибается в м/таз; вход в м/таз имеет вид «карточного сердца». Размеры выхода таза могут быть увеличенными. Лобковый угол тупой. Деформация всех костей таза (рахитического генеза): искривление ног, куриная грудная клетка, «квадратная голова».

12

Общесуженный таз

Уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше других.

13

Кососмещенный таз

Когда половина таза на стороне здоровой ноги становится уже (после рахита, перелома костей бедра, голени).

14

Ассимиляционный таз

Характеризуется увеличением высоты крестца в результате срастания его с V-м крестцовым позвонком (уменьшение всех прямых размеров полости таза).

15

Воронкообразный таз

Характеризуется сужением выхода таза.

16

Кифотический таз

Относится к воронкообразным. Возникает после туберкулезного спондилита, рахита.

17

Таз, суженный экзостозами и опухолями

Экзостозы и опухоли в полости м/таза в области симфиза, мыса, копчика.

18

Остроконечный живот

Возникает у первородящих женщин с упругой брюшной стенкой при узком тазе.

19

Кефалогематома

Кровоизлияние под надкостницу на головке новорожденного

20

Признак Цангемейстера

Определение наличия и степени возвышения передней поверхности головки над симфизом путем измерения тазомером.

21

Признак Вастена

Определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в м/таз для выявления соответствия таза матери размерам головки новорожденного.

22

I степень несоответствия.

  1. Вставление головки и механизм родов отвечают той или другой форме сужения таза.

  2. Выраженная конфигурация головки.

  3. Признак Вастена негативный.

  4. Длительность родов дольше обычной.

При наличии активной родовой деятельности конец родов благоприятный.

23

II Степень несоответствия.


  1. Вставление головки и механизм родов отвечают той или другой форме сужения таза.

  2. Резко выраженная конфигурация головки.

  3. Наличие признака Вастена вровень.

  4. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза.

  5. Аномалии родовых сил (вторичная слабость, бурные схватки).

  6. Симптомы прижатия мочевого пузыря.

При наличии энергичной родовой деятельности роды могут закончиться через естественные родовые пути, но с определенной угрозой жизни и здоровью ребенка.

24

III степень несоответствия


1. Особенности вставления головки отвечают определенной форме сужения таза, хотя часто возникает механизм родов, не характерный для данной формы таза.

2. Значительная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации.

3. Положительный признак Вастена.

4. Отсутствие вставления и продвижения головки.

5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультативных потуг при высоко стоящей головке.

6. Признаки прижатия мочевого пузыря.

7. Признаки угрозы разрыва матки.

III степень несоответствия - является абсолютной. Роды через естественные родовые пути невозможны.



25

Крупный плод

Это плод, масса которого при рождении 4кг и больше.

26

Гигантский плод

Это плод, масса которого при рождении 5кг и больше.



4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Что называется тазовым предлежанием? Его виды.

2. Как часто встречаются тазовые предлежания?

3. Причины возникновения тазовых предлежаний.

4. Классификация тазовых предлежаний.

5. Особенности внешнего и внутреннего исследования при тазовых предлежаниях.

6. Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.

7. Особенности течения I периода родов при тазовых предлежаниях.

8. Какие осложнения возникают в I периоде родов?

9. Особенности течения II периода родов.

10. Какие осложнения возникают во II периоде родов?

11 .Особенности течения III периода родов.

12. Какие осложнения возникают в III периоде родов при тазовых предлежаниях?

13. Ручное пособие при ягодичном предлежании.

14. Ручное пособие при ножном предлежании.

15. Классическое ручное пособие.

16. Показания к кесаревому сечению при тазовых предлежаниях.

17. Определение понятия анатомического и клинического узкого таза.

18. Причины возникновение анатомического узкого таза.

19. Классификация анатомического узкого таза по форме и степеням сужения.

20. Диагностика анатомического узкого таза /по данным анамнеза, осмотра, внешнего и внутреннего исследования, дополнительным методам обследования/.

21. Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном, простом плоском и плоскорахитическом тазах.

22. Клиническое течение и ведение беременности, родов, выбор метода родоразрешения, прогнозирование возможных осложнений со стороны матери и плода при разных степенях анатомического узкого таза.

23. Причины возникновения клинического узкого таза.

24. Функциональная оценка таза в родах и диагностика степеней клинического несоответствия по Калгановой.

25. Клиническое течение и ведение родов, выбор метода родоразрешения, прогнозирование возможных осложнений со стороны матери и плода при клиническом узком тазе и их профилактика.

26. Роль женской консультации в профилактике осложнений со стороны матери и плода при узких тазах.

27. Определение понятия «крупный плод».

28. Причины возникновение крупного плода.

29. Диагностика крупного плода.

30. Особенности течения родов при крупном плоде, показания для оперативного родородоразрешения.

31. Течение периода новорожденности при макросомии.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии

1. Соберите анамнез у беременной или роженицы с тазовым предлежанием.

2. Проведите обследование беременной приемами Леопольда при тазовом предлежании плода и дайте оценку.

3. Проведите влагалищное обследование в родах при тазовом предлежании.

4. Проведите дифференциальный диагноз у обследованной беременной между головным и тазовым предлежанием, между ножкой и ручкой плода.

5. Изучите данные УЗД.

6. Определите предполагаемую массу плода.

7. Выслушайте сердцебиение плода при тазовом предлежании.

8. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при тазовом предлежании.

9. Покажите на фантоме пособие по Цовьянову I, II, технические приемы классического ручного пособия по освобождению плечевого пояса и головки плода.

10. Составьте план ведения родов при тазовых предлежаниях в зависимости от массы плода.

11. Соберите анамнез у беременной или роженицы с анатомическим и клиническим узким тазом.

12. Проведите обследование беременной приемами Леопольда при узком тазе.

13. Измерьте основные и дополнительные размеры таза.

14. Определите степень сужения и форму таза.

15. Проведите функциональную оценку таза в родах.

16. Определите признаки Вастена и Цангемейстера.

17. Составьте план ведения беременности и родов при узком тазе.

18. Оцените прогноз родов для матери и плода, возможные осложнения при узком тазе.

19. Составьте план ведения беременности и родов при крупном плоде.

20. Оцените прогноз родов для матери и плода, возможные осложнения при крупном плоде.

21. Оцените течение новорожденности при макросомии.



5. Содержание темы
5.1. Беременность и роды при тазовом предлежании.

При тазовых предлежаниях (3,5% родов) ягодицы находятся над входом в м/таз. В процессе родов ягодицы вставляются во вход м/таза, и плод рождается ягодичным концом.

Причины возникновение тазовых предлежаний:


  1. Повышенная подвижность плода при многоводье, недоношенной беременности (относительное количество околоплодных вод больше, чем при доношенной), многоплодной беременности.

  2. Преграды для установления головки ко входу в м/таз: опухоли матки, узкий таз, предлежание плаценты, гидроцефалия.

  3. Маловодие и аномалии развития матки, которые ограничивают подвижность плода и возможность его поворота головкой в течении беременности.

  4. Сниженный тонус матки и возбудимость ее нервно-рецепторного аппарата.

Тазовые предлежания делятся на:

1. ягодичные предлежания (сгибательные)

А. Чисто ягодичные (неполные)

Б. Смешанные ягодичные (полные)

2. ножные предлежания (разгибательные)

А. Полные

Б. Неполные

В. Коленные
При чисто ягодичных предлежаниях ко входу в таз предлежат ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища; тазобедренные суставы согнуты; коленные – разогнуты.

При смешанном ягодичном предлежании ко входу в м/таз предлежат ягодицы вместе с ножками, которые согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные предлежания бывают:

1. полные – когда к входу в м/таз предлежат обе ножки, несколько разогнуты в тазобедренных и коленных суставах.

2. неполные – когда передлежить одна ножка, которая разогнута в тазобедренном и коленном суставах, а другая – согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

3. коленные – предлежат согнутые колени, которые переходят в родах в ножное предлежание.


Диагностика тазовых предлежаний
При тазовых предлежаниях имеет место высокое стояние дна матки (возле мечевидного отростка). Это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в м/таз до конца беременности и начала родов.

При внешнем обследовании над входом или во входе в м/таз пальпируется большая, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, которая не баллотирует. В дне матки определяется округлая плотная головка слева, или справа, которая баллотирует.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка в зависимости от позиции.

При влагалищном исследовании определяют:



  1. При ягодичном предлежании: большая мягкая часть, седалищные бугры, крестец, межягодичная щель, анус, половые органы плода.

  2. При чисто ягодичном предлежании: если идти по ножке, то пальпируется паховый сгиб.

  3. При смешанном ягодичном предлежании: пальпируется стопа возле ягодицы, крестец, копчик.

  4. При ножном предлежании: нужно отличить ножку от ручки. На ножке плода пальпируется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не имеет большой подвижности.

  5. При коленном предлежании: нужно отличить колено от локтя. На колене округлая подвижная надколенная чашка. По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода (I позиция – чашка влево, II позиция – чашка вправо).

На современном этапе для диагностики тазовых предлежаний используется УЗД плода.

Течение беременности при тазовых предлежаниях не отличается от головного. Учитывая возможные осложнения родов, при тазовых предлежаниях выполняли во время беременности в 33-35 нед. профилактический наружный акушерский поворот по Архангельскому. Часто он является неэффективным, и плод опять разворачивается в тазовое предлежание. Кроме того, поворот может давать осложнения: обвитие плода пуповиной, отслойка плаценты, дородовое отхождение вод, преждевременные роды и т.п. Наружный поворот противопоказан при: маточных кровотечениях во время беременности; узком тазе; наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей; преждевременных родов; рубцах на матке и т.п. Поэтому в настоящее время не рекомендовано проводить наружный акушерский поворот по Архангельскому.

Здоровым беременным нужно заниматься специальными гимнастическими упражнениями (коррегирующая гимнастика) в сроках 30-37 нед.


Каталог: downloads -> obstetrics1
downloads -> Бағдарламасы «Білім берудегі инновациялар: бағдарлар мен үрдістер»
downloads -> Бақылау күндері: 3-28 қазан – жоо-ның үздік оқытушысы – 2016 байқауының факультетішілік кезеңін өткізу. 31 қазан
downloads -> Қазақстанның ежелгі тарихы
downloads -> Хайдаров есқайрат ерболатұлы XX ғасырдың басындағы қазақ ұлттық-демократиялық жастар қозғалысы: тарих және тағылым
downloads -> Қазақстан Республикасының Білім және ғылым министрлігі Павлодар мемлекеттік педагогикалық институты АҚпараттық хат павлодар мемлекеттік педагогикалық институты
downloads -> Хабарландыру
downloads -> Ақпараттық хат құрметті әріптестер!
downloads -> akp_den_kz.doc [VІІ қысқы Азия ойындары]
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет