Наследственные аномалии обмена веществ. Значение ранней диагностики, использование скрининг-программы. Аминоацидопатии. Нарушения обмена липидов. Нарушения обмена углеводов



жүктеу 292.67 Kb.
Дата07.04.2019
өлшемі292.67 Kb.
түріЗанятие


Номер и тема занятия:

2.1 Наследственные аномалии обмена веществ. Значение ранней диагностики, использование скрининг-программы. Аминоацидопатии. Нарушения обмена липидов. Нарушения обмена углеводов.

Вид занятия: Клиническое практическое занятие.

Продолжительность занятия: 6 часов (4 ч семинарское занятие, 2 ч самостоятельная работа студентов)

Цель занятия: ознакомить с классификацией, этиологией, патогенезом, особенностями клиники, диагностики, дифференциальной диагностики наследственных аномалий обмена веществ с последующим определением тактики лечения разных нозологических форм.

Тема и ее актуальность. Значительный прогресс в области исследования наследственной патологии человека за последние годы дает все больше оснований для пересмотра мнения о фатальности генетически детерминированных состояний и безуспешности их лечения. Подтверждается высказывание основателя клинической генетики в России С.Н. Давиденкова о том, что недостаточный успех терапии многих наследственных болезней зависит не от их неизлечимости, а от недостатка знаний о большинстве из них. Почти у 2000 наследственных фенотипов установлена точная молекулярная основа, что дает базу для точной верификации патологии с помощью молекулярно-генетических методов диагностики.

Число наследственных болезней составляет более 4,5 тыс. Особую актуальность для педиатрии имеют наследственные болезни обмена веществ, которые отличаются мультисистемностью поражения, тяжестью течения и вносят существенный вклад в перинатальную и младенческую смертность детей. Это объясняется, прежде всего, тем, что в основе заболеваний данной группы лежат дефекты жизненно важных биологических систем, общих для всех клеток: система продукции и усвоения энергии; синтеза и деградации компонентов клеток; система накопления; система исправления повреждений; системы внутри- и межклеточного транспорта; информационные и регуляторные системы.

Многочисленные исследования этой патологии показали, что частота наследственных аномалий обмена в детской популяции довольно высока и составляет примерно 1:3000-1:5000. В связи с тем, что подавляющее большинство наследственных болезней и дефектов проявляется в детском возрасте, особая ответственность в деле борьбы с этой патологией возлагается на педиатрию.

Актуальной остается проблема ранней диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний в детском возрасте.

Современная диагностика наследственных болезней все более строится на использовании научно-технических достижений и постоянно совершенствующихся технологий. В первую очередь на основе методов молекулярной диагностики, таких как полимеразная цепная реакция, блот-гибридизация, флюоресцентная ДНК-гибридизация in situ (FISH-метод), геномная гибридизация и другие, которые значительно расширили объем диагностической информации.

Важнейшим разделом педиатрии является обнаружение наследственных заболеваний обмена на доклиническом уровне с помощью методов массового скрининга новорожденных. Проводимые в настоящее время массовые обследования новорожденных позволили получить сведения о частоте ряда наследственных болезней в Российской Федерации. Полученные данные явились основой для проведения адекватных лечебных и профилактических мероприятий (раннее лечение и медико-генетический прогноз) среди детей с выявленной патологией и в семьях с этими заболеваниями.

Несмотря на исключительную актуальность проблемы лечения наследственных заболеваний у детей, до настоящего времени мало внимания уделяется разработкам способов терапии. В связи с этим перспективными направлениями являются разработка и широкое внедрение современных технологий лечения наследственных болезней - ферментозамещающей терапии, кофакторной терапии, применения корректоров энергетического обмена, специальных диетических продуктов. Особенно большое значение в лечении у детей наследственных заболеваний и, прежде всего, дефектов обмена веществ, приобретает путь коррекции биохимических и иммунных нарушений и восстановление нормального фенотипа без прямого воздействия на основной генетический дефект. Решение данной проблемы базируется на использовании следующих подходов: разработке специфических диетических продуктов (принцип исключения из питания предшественников токсичных продуктов, образующихся в результате метаболического блока), введении недостающих регуляторов и субстанций (гормоны, кофакторы, витамины и др.), замещении недостающих ферментов (церамидгалактозидазы при болезни Фабри, глюкоцереброзидазы при болезни Гоше и др.), мобилизации нерастворимых продуктов (введение пеницилламина для связывания меди при болезни Вильсона и т.п.), индукции ферментов, клеточной и органной трансплантации (почки, костный мозг, сердце).

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):


  1. Особенности обмена веществ у детей

  2. Классификацию наследственных болезней обмена веществ.

  3. Общую характеристику болезней аминокислотного обмена: генеалогический анализ, сроки манифестации, клинические и биохимические проявления, дифференциальную диагностику и лечение

  4. Аминоацидопатии (фенилкетонурия, тирозинемия): генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  5. Наследственные болезни углеводного обмена: общая характеристика

  6. Наследственные болезни углеводного обмена: галактоземия, фруктоземия

  7. Наследственные болезни углеводного обмена: гликогенозы.

  8. Наследственные нарушения липидного обмена: дифференциальная диагностика и принципы лечения

  9. Болезни накопления: болезнь Ниманна-Пика и Гоше

  • Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

  1. Собрать целенаправленный анамнез (с выявлением провоцирующих и предрасполагающих факторов, анализом генеалогического древа).

  2. Обследовать больного с оценкой данных объективного исследования.

  3. Проводить исследования функционального состояния органов и систем, степень нарушения их функций:

- студент должен продемонстрировать практические навыки обследования больного с наследственными заболеваниями обмена веществ;

- студент должен уметь интерпретировать данные неонатального скрининга, анализа мочи на уринализис, назначить необходимые обследования по дополнительным тестам;



  1. Выделять основные клинические синдромы, оценивать тяжесть состояния.

  2. Проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

  3. Назначить необходимое обследование по дополнительным тестам, включая генетическое обследование, биохимические тесты на выявление дефицита ключевого фермента, биопсию печени, костно-мозговую пункцию и т.д. Интерпретировать полученные данные, начиная с анамнеза.

  4. Обосновать клинический диагноз, формулировать согласно классификации.

  5. Назначать адекватную терапию и лечебное питание, патогенетическую, посиндромную терапию.

  6. Прогнозировать исход заболевания, отметить индивидуальность конкретного случая.

  7. Составить план диспансерного наблюдения, этапы лечения.

  8. Соблюдать этику и принципы деонтологии.

Схема интегративных связей по теме: «Болезни пищевода»

  1. Биохимия – метаболизм белков, липидов и углеводов

  2. Нормальная физиология – пути обмена веществ, его регуляция

  3. Генетика — наследование наследственных болезней обмена веществ, составление генеалогического древа, скрининг-программы, методы диагностики наследственных болезней, медико-генетическое консультирование

  4. Патологическая анатомия – морфологические изменения внутренних органов при наследственных заболеваниях обмена веществ

  5. Пропедевтика детских болезней — методика обследования детей с наследственными заболеваниями обмена веществ.

  6. Клиническая фармакология — методы медикаментозной терапии наследственных болезней обмена веществ, ферментозаместительная терапия

Содержание занятия:

  1. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

(основные вопросы для обсуждения):

  1. Классификация наследственных болезней обмена веществ.

  2. Общая характеристика аминоацидопатий

  3. Фенилкетонурия: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  4. Тирозинемия: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  5. Наследственные болезни углеводного обмена: общая характеристика

  6. Галактоземия: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  7. Фруктоземия: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  8. Гликогенозы: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  9. Наследственные нарушения липидного обмена: дифференциальная диагностика и принципы лечения

  10. Болезнь Ниманна-Пика и Гоше: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  11. Массовый скрининг наследственных заболеваний обмена веществ

II. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме ( интерпретация анамнеза, в т.ч. наследственности, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования на клиническом примере).

III. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.



Основные понятия, категории по теме занятия:

Наследственные болезни обмена веществ

Аминоацидопатии

Скрининг наследственных болезней обмена веществ

Фенилкетонурия

Тирозинемия

Гликогенозы

Галактоземия

Фруктоземия

Болезнь Ниманна-Пика

Болезнь Гоше

Ферментозаместительная терапия



Перечень тем рефератов к занятию:

  1. Основные принципы профилактики наследственных болезней обмена веществ: массовый и селективный скрининг, пренатальная диагностика и медико-генетическое консультирование

  2. Диетотерапия наследственных заболеваний

  3. Методы медикаментозной терапии наследственных заболеваний. Ферментозаместительная терапия

  4. Мукополисахаридозы: клиническая картина, диагностика, современные возможности терапии

Образовательные технологии, используемые на занятии: Основная – технология модульного обучения, дополнительно – технология проблемного обучения. Пример проблемной ситуации: «В приемный покой поступает мальчик 9 лет с жалобами на быструю утомляемость, увеличение окружности живота». В виде деловой игры обсуждаются различные варианты диагностического алгоритма, вопросы дифференциального диагноза и лечебной тактики. Роли: родители (анамнез заболевания), врач приемного покоя, врач-эндоскопист, врач-лаборант, врач-гастроэнтеролог, врач клинический фармаколог, врач-морфолог, врач-генетик.

Учебно-методическое обеспечение занятия:

Основная литература:

  1. Детские болезни: учебник в 2х т./Н.П.Шабалов. – 6-е изд., перераб. и доп. – СПб: Питер, 2010. – 928 с.: ил., тв. (учебник для ВУЗов)



Дополнительная литература:

  1. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей. Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С.Каганова. Москва, 2007, 324с.

  2. Руководство по педиатрии/ [под ред. А.А. Баранова, Б.С. Каганова, Р.Р. Шиляева]. – Т: Врожденные и наследственные заболевания / [под ред. П.В. Новикова]. – М.: Издательский Дом «Династия», 2007. – 544с.

  3. Рациональная фармакотерапия детских болезней: руководство для практикующих врачей. Т. XV. В 2 кн. Кн. 2 / под общ. ред. А. А. Баранова, Н. Н. Володина, Г. А. Самсыгиной. - М. : Литтерра, 2006. - 1087 с. : ил.

  4. Педиатрия по Нельсону/ Ричард Э.Берман, Роберт М. Клигман и Хол Б.Дженсон, ред.пер. А.А. Баранов. – 17-е изд. – М.: Рид Элсивер, 2009. – 824 с.: ил.,тв.

  5. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. Детские болезни Учеб. в 2-х т. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. ISBN 5-9231-0451-2, ISBN 5-9231-0452-0

  6. Мазурин А.В., Воронцов И.М. «Пропедевтика детских болезней», Спб, Фолиант, 1999 г.

  7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей на первом году жизни – Москва, 2009 – 70с.

  8. Барановский А.Ю. Диетология: Руководство. 3-е издание, переработанное и дополненное. – Питер, 2008. – 1024с.

  9. Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).

  10. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).

  11. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).

  12. Электронные пособия «Гликогенозы», «Мукополисахаридозы»

  13. www. Pediatriajornal/ru .

  14. www.jpna. 2008.com

Материально-техническое обеспечение занятия:

  • Компьютер, мультимедийное оборудование

  • Истории болезни детей с наследственными заболеваниями обмена веществ (находящиеся на госпитализации в отделении гастроэнтерологии, отделения детей грудного возраста), амбулаторные карты развития ребенка, выписки из историй болезни.

  • Таблицы: «Классификация наследственных болезней обмена веществ», «Общая характеристика аминоацидопатий», «Общая характеристика наследственных болезней углеводного обмена», «Основные пути метаболизма углеводов», «Типы гликогенозов», «Болезнь Гоше», «Болезнь Ниманна-Пика»

  • Мультимедийные презентации «Мукополисахаридозы. Клинический случай», «Семейный случай гликогеноза», «Болезнь Гоше. Клинический случай», «Тирозинемия», «Наследственные заболевания обмена веществ»

  • Ситуационные задачи, тестовый контроль.

ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

  1. Метаболизм белков, жиров и углеводов у детей, особенности.

  2. Классификация наследственных болезней обмена веществ.

  3. Общая характеристика аминоацидопатий

  4. Фенилкетонурия: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  5. Тирозинемия: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  6. Наследственные болезни углеводного обмена: общая характеристика

  7. Галактоземия: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  8. Фруктоземия: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  9. Гликогенозы: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  10. Наследственные нарушения липидного обмена: дифференциальная диагностика и принципы лечения

  11. Болезнь Ниманна-Пика и Гоше: генетика, патогенез, критерии диагностики, лечение.

  12. Массовый скрининг наследственных заболеваний обмена веществ

  13. Д- наблюдение за детьми с наследственными заболеваниями обмена веществ

Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля:



Задание 1. Решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме.

  1. Тип наследования при болезни Гоше:

    1. аутосомно – доминантный

    2. аутосомно – рецессивный

    3. сцепленный с Х – хромосомой

    4. все ответы верны

    5. все ответы неверны




  1. При болезни Гирке (гликогеноз I типа) после введения глюкагона уровень сахара в крови:

    1. повышается

    2. снижается

    3. не изменяется

    4. все ответы верны

    5. все ответы неверны




  1. Клинические проявления классической галактоземии:

    1. Только диспептические расстройства

    2. Диспептические рассторойства и умственная отсталость

    3. Диарея, катаракта, диспептические растройства

    4. Рвота, диарея, желтуха, катаракта, печеночная и почечная недостаточность

    5. Катаракта, умственная отсталость, очаговая неврологическая симптоматика




  1. При болезни Помпе (гликогеноз II типа) после введения глюкагона уровень сахара в крови:

    1. повышается

    2. понижается

    3. не изменяется

    4. все ответы верны

    5. все ответы неверны




  1. Тип наследования фенилкетонурии:

    1. аутосомно – доминантный

    2. аутосомно – рецессивный

    3. сцепленный с Х – хромосомой

    4. все ответы верны

    5. все ответы неверны




  1. Диета при галактоземии:

    1. низкобелковая

    2. безлактозная

    3. низколактозная

    4. высокобелковая

    5. низкокалорийная




  1. Лабораторная диагностика гликогенозов базируется на выявлении следующих изменений:

    1. Гипогликемия

    2. Повышение уровня лактата

    3. Повышение уровня триглицеридов

    4. Повышение уровня трансаминаз

    5. Всё перечисленное верно




  1. Какой тип гликогеноза характеризуется накоплением гликогена преимущественно в печени и почках?

    1. Болезнь Помпе

    2. Болезнь Гирке

    3. Болезнь Андерсена

    4. Болезнь Херса

    5. Болезнь Хача




  1. Массовый неонатальный скрининг В России проводится на следующие заболевания:

    1. Муковисцидоз, галактоземия, тирозинемия, врожденный гипотиреоз, цистиноз

    2. Муковисцидоз, органические ацидемии, галактоземия, врождённый гипотиреоз, адреногенитальный синдром.

    3. Фенилкетонурия, врождённый гипотиреоз, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземия

    4. Муковисцидоз, галактоземия, тирозинемия, врожденный гипотиреоз, гиперхолестеринемия

    5. Фенилкетонурия, врождённый гипотиреоз, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, органические ацидурии




  1. При болезни Гоше различают следующие варианты:

    1. Острая злокачественная инфантильная, подострая ювенильная и хроническая формы

    2. Острая и подострая формы

    3. С неврологическими симптомами и без патологии нервной системы

    4. Неонатальная, ювенильная и взрослая формы

    5. Все ответы неверны



  1. Какое из известных вам наследственных заболеваний обмена веществ стало первым заболеванием, поддающимся воздействию ферментозаместительной терапии?

    1. Болезнь Помпе

    2. Болезнь Гоше

    3. Болезнь Ниманна-Пика

    4. Болезнь Фабри

    5. Мукополисахаридоз I тип





Эталоны ответов к тестам: 1-2,2-3, 3-4, 4-1,5-2,6-2,7-5,7-5,8-2, 9-3, 10-1, 11-2

Если возникли затруднения при ответе на данные тесты, рекомендуется вернуться к «Блоку информации по теме». Если ответы не вызывают затруднений – задание 2.



Задание 2. Заполните таблицу 1.

Таблица 1.



Общая характеристика аминоацидопатий

Дебют



Клинический симптомокомплекс





Биохимические изменения



Решающие исследования в диагностике



Принципы терапии












Ответ: правильное заполнение таблицы

Таблица 1.



Общая характеристика аминоацидопатий

Дебют

  1. Ранняя, с быстрым ухудшением (гиперглицинемия)

  2. Более поздняя, менее бурная – как правило, на первом году жизни.

Клинический симптомокомплекс

  1. Судорожный синдром

  2. Упорная рвота, отказ от еды, гипотрофия

  3. Респираторный и нейродистресс – синдром

  4. Нарушение психомоторного развития, умственная отсталость

Биохимические изменения

  1. Увеличение содержания соответствующих аминокислот в крови и моче

  2. Повышение почечной экскреции продуктов нарушенного аминокислотного обмена

Решающие исследования в диагностике

  1. Анализ активности ключевого фермента в лейкоцитах, фибробластах и эритроцитах

  2. Молекулярно-генетические методы (выявление мутантного гена)

Принципы терапии

  1. Исключение из рациона больных продуктов, содержащих белки животного происхождения

  2. Ограничение потребления белков растительного происхождения с учетом min суточной потребности ребенка в той аминокислоте, метаболизм которой нарушен

  3. Применение полусинтетических лечебных продуктов на основе гидролизатов белка или смесей аминокислот

  4. Равномерное распределение диетической белковой нагрузки в течение дня

  5. Обеспечение высокой калорийности за счет включения высококалорийных добавок и малобелковых крахмалсодержащих продуктов

  6. Препараты, усиливающие связывание и выведение продуктов нарушенного обмена (карнитин, глицин, бензоат натрия)

  7. Симптоматическая терапия

Если правильно заполнена таблица 1 – задание 3(если возникли сложности – вернитесь к «Блоку информации по теме».



Задание 3. Заполните таблицу 2

Таблица 2



Критерии диагностики классической фенилкетонурии

Генеалогические

Клинические

Лабораторные



































Ответ: правильное заполнение таблицы 2.



Критерии диагностики классической фенилкетонурии

Генеалогические

Клинические

Лабораторные

Возможный эндогамный или родственный брак родителей больного ребёнка

Нарушение психоречевого и моторного развития у пробанда

Повышенный уровень фенилаланина в крови более 900 мкмоль/л

Аналогичная патология у родных или двоюродных сибсов

Судороги, нарушение мышечного тонуса

Присутствие в моче фенилпировиноградной, фенилмолочной и фенилуксусной кислот




Экзема

Положительная проба Феллинга




Гипопигментация волос, кожи, радужной оболочки глаз







«Мышиный» запах мочи




Если правильно заполнена таблица 2 – задание 4 (если возникли сложности – вернитесь к «Блоку информации по теме».

Задание 4. Заполните таблицу 3.

Таблица 3.



Типы гликогенозов в зависимости от характера ферментной недостаточности

Тип

Неактивный фермент

Пораженные органы, ткани

0







I







II







III







IV







V







VI







VII







VIII















Х







ХI







Ответ: правильное заполнение таблицы 3.

Типы гликогенозов в зависимости от характера ферментной недостаточности

Тип

Неактивный фермент

Пораженные органы, ткани

0

Гликогенсинтетаза

Печень

I

Глюкоза-6-фосфатаза

Печень, почки, тонкая кишка

II

Кислая a-глюкозидаза

Печень,почки, мышцы, нервная ткань, селезенка, лейкоциты

III

Амило-1,6-глюкозидаза

Печень, мышцы, лейкоциты, эритроциты

IV

Амило-1,4®1,6-трансглюкозидаза

Печень, мышцы, почки, лейкоциты

V

Фосфорилаза мышц

Мышцы

VI

Фосфорилаза печени

Печень, лейкоциты

VII

Фосфофруктокиназа

Мышцы, эритроциты

VIII

Фосфорилаза печени

Печень, головной мозг



Киназа фосфорилазы

Печень

Х

Ц-АМФ-зависимая киназа фосфорилазы

Печень, мышцы

ХI

Фосфогексо-изомераза

Печень, почки

Если правильно заполнена таблица 3 – задание 5 (если возникли сложности – вернитесь к «Блоку информации по теме».

Задание 5: заполните таблицу 4

Таблица 4.



Клиническая характеристика различных типов болезни Гоше

Параметры

I тип

II тип

III тип

Манифестация










Клиника










Прогноз









Ответ: правильное заполнение таблицы 4.



Клиническая характеристика различных типов болезни Гоше

Параметры

I тип

II тип

III тип

Манифестация

обычно в первые годы жизни, но может в любом возрасте


неонатальный период – первые 4-5 месяцев

гепатоспленомегалия с рождения /первые месяцы жизни, неврологические проявления – 6-15 и более лет

Клиника

Поражение костной системы;

Гепатоспленомегалия

Астеновегетативный синдром


Поражение ЦНС: мышечная гипотония, задержка и регресс психомоторного развития, по мере прогрессирования спастичность, судороги, и т.д.;

Гепатоспленомегалия

Поражение костной системы

Гематологические изменения (анемия, тромбоцитопения и лейкопения)




Гепатоспленомегалия

Неврологические проявления: миоклонии, тонико-клонические судорого, парез взора при взгляде в сторону, экстрапирамидная ригидность, снижение интеллекта, лицевые гримасы, дисфагия, Ларингоспазм, мозжечковые нарушения



Прогноз

Продолжительность жизни составляет от2 до 80 лет


Летальный исход в возрасте 2-4 лет


Летальный исход в позднем детстве, однако некоторые доживают до 30 лет.

Задание 6.

Проведите клиническое обследование ребенка с дисфагией



  • Анализ амбулаторной карты

  • Сбор анамнеза, с тщательным анализом генеалогического древа

  • Объективный осмотр с обследованием всех органов и систем

  • Проведение оценки физического развития, используя центильные таблицы.

  • Заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющегося в истории болезни.

  • Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

  • Проведите дифференциальный диагноз.

  • Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия, обоснуйте назначения.

  • Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

  • Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

Контроль конечного уровня усвоения темы (тестовый контроль и решение ситуационных задач).

Тестовые вопросы:

1. При болезни Гирке (гликогеноз I типа) уровень глюкозы натощак:

1) повышен 4) в норме или снижен

2) понижен 5) в норме или повышен

3) в норме


2. Для болезни Гирке характерны:

1) лицо эльфа

2) выявление первично-сморщенной почки

3) гиперурикемия

4) мышечная слабость

5) микроцефалия


3. При болезни Помпе (гликогеноз II) уровень глюкозы натощак:

1) повышен 4) в норме или снижен

2) понижен 5) в норме или повышен

3) в норме


4. Основным патогенетическим звеном всех типов гликогенозов является:

1) дефект синтеза гликогена

2) дефект расщепления гликогена

3) дефекты ферментов пентозофосфатного цикла 

4) дефекты синтеза углеводсодержащих биополимеров 

5) дефекты расщепления гликозаминогликанов 


5. Для печеночной формы гликогенозов характерно все перечисленное, кроме:

1) гипогликемии

2) увеличение печени

3) метаболического ацидоза

4) гипераминоацидурии

5) повышения уровня жирных кислот в крови


6. К нарушениям обмена моносахаридов относится:

1) непереносимость сахарозы

2) непереносимость лактозы

3) галактоземия

4) гликогеноз

5) недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы


7.При каком типе гликогеноза применяется ферментозаместительная терапия?

1) болезнь Гирке 4) болезнь Андерсена

2) болезнь Томсона 5) болезнь Херса

3) болезнь Помпе


8. Какие варианты гликогенозов сопровождаются преимущественным поражением мышц?

1) V и VII типы 4) IV, VI и VII типы

2) I и III типы 5) I – VIII типы

3) II IV типы


9. Наиболее характерными проявлениями гликогенозов являются следующие:

1) гипогликемия, гепатомегалия, мышечная гипотония

2) неврологическая симптоматика, нейтропения, дыхательные расстройства

3) рахитоподобные изменения, увеличение всех паренхиматозных органов, миалгии

4) кардиомегалия. гипергликемия, аминоацидурия

5) лактат-ацидоз, миопатия, помутнение роговицы


10. В лечении гликогенозов в настоящее время применяются все перечисленные методы терапии, кроме:

1) ферментозаместительной терапии

2) генотерапии

3) диетотерапии

4) трансплантации печени

5) симптоматического лечения


11.Ребенку в результате подробного биохимического обследования поставлен диагноз: генерализованная форма гликогеноза. Лечение этого заболевания предусматривает:

1) ферментозаместительную терапию

2) ограничение мышечных нагрузок

3) диетотерапию с ограничением углеводов

4) только симптоматическое лечение

5) введение аминокислот


12. К лизосомным болезням относится следующий гликогеноз:

1) болезнь Гирке 4) болезнь Кори

2) болезнь Помпе 5) болезнь Херса

3) болезнь Мак-Ардля


13. При болезни накопления гликогена преимущественно поражаются:

1) печень и ЦНС

2) мышцы и печень

3) поджелудочная железа и печень

4) печень и почки

5) ЦНС и сердце


14. В лабораторной диагностике фенилкетонурии используется:

1) проба Сулковича

2) проба Гайнеса

3) проба Феллинга

4) проба на гомогентизиновую кислоту

5) определение сукцинилацетона


15. Ферментозаместительная терапия используется в лечении следующих наследственных заболеваний обмена веществ:

1) Мукополисахаридоз I типа (синдром Гурлер)

2) Болезнь Помпе

3) Болезнь Фабри

4) Болезнь Гоше

5) всё перечисленное верно


Ответы: 1-2, 2-3, 3-3, 4-5, 5-5, 6-5, 7-3,8-1, 9-1, 10-1, 11-1, 12-2, 13-2, 14-3, 15 - 5.

Задача N 1

Девочка 25 дней, поступила в отделение патологии новорожденных с жалобами матери на срыгивания у ребенка, рвоту, жидкий стул, плохую прибавку массы тела, желтушность кожи.

Из анамнеза известно, что родители молодые, здоровые. Мать не переносит молоко, работает маляром. Беременность вторая, первый ребенок умер в периоде новорожденности (диагноз - цирроз печени, энтероколит). Настоящая беременность протекала с токсикозом первой половины. Роды в срок, масса тела при рождении 3800 г, длина тела 55 см. На грудном вскармливании.

В возрасте 3 суток жизни появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, которое сохраняется до настоящего времени. С 14 дней жизни появилась рвота, частый жидкий зеленый стул, начала терять в весе.

При поступлении состояние тяжелое. Вялая. Опрелости в паховых областях, на ягодицах. Кожные покровы истеричные, отмечается акроцианоз. Пупочная ранка сухая. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Живот вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, плотной консистенции, селезенка не увеличена. Стул со скудными каловыми массами. На голенях плотные отеки.

Общий анализ крови: НЬ -100 г/л, Эр – 3,3х10¹²/л, Ц.п. - 0,9, ретикулоциты - 2%о, Лейк - 7,0х10⁹/л, п/я - 4%, с - 26%, л - 60%, м - 10%, СОЭ -10 мм/час.

Кал на кишечную группу: трижды отрицательный.

Анализ кропи на внутриутробные инфекции: краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз - отрицательно.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 68 мкмоль/л, прямой - 34 мкмоль/л, непрямой - 34 мкмоль/л (бидирубин по методу Эберлейна: моноглюкуронид билирубина - 25 мкмоль/л, диглюкуронид билирубина - 9 мкмоль/л), общий белок - 50,1 г/л, альбумины - 41,8%, альфа₁-глобулины - 9,0%, альфа₂-глобулины - 14,4%, бета-гдобулины - 16,8%, гамма-глобулины - 26,8%, калий - 4,5 ммоль/л, натрий -130 ммоль/л.

Консультация окулиста: двусторонняя катаракта.

Задание

1. О каком заболевании может идти речь?



2. Каковы патогенетические механизмы развития этого заболевания?

3. Проанализируйте результаты исследования билирубина в крови.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5. Какие патогенетические варианты заболевания Вам известны?

6. С какими состояниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

7. При каких заболеваниях встречается врожденная катаракта?

8. При каких наследственных заболеваниях может отмечаться увеличение печени?

9. Назначьте лечение.

10. Консультации каких специалистов необходимы?

11. Прогноз?



Задача 2

Ребенок 2 месяцев.

Родители молодые, ребенок от четвертой беременности, четвертых родов. Первые 3 ребенка умерли в периоде новорожденности от диспепсии, причина которой не установлена. Настоящая беременность протекала с выраженным токсикозом и угрозой прерывания в первой половине, повышением АД во второй половине беременности. Роды срочные, масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. С рождения на грудном вскармливании.

В возрасте 4 суток появилась желтуха, с 20-дневного возраста - диспептические расстройства в виде частого жидкого стула зеленоватого цвета, рвоты. Вскармливание грудное. Ребенок начал терять в массе. Желтушное окрашивание кожи сохраняется до настоящего времени.

Поступил в отделение в тяжелом состоянии с массой тела 3000 г, длиной 52 см, Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Кожа бледная, с желтовато-сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Аппетит отсутствует. Ребенок раздражителен, сон беспокойный. Живот вздут, печень +4 см из-под реберного края, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул со скудными каловыми массами, зеленого цвета.

Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 5,M012/д, Ц.п. - 0,58, Ретик. - 0,2%, Лейк - 8,8х10⁹/л, п/я - 1%, с - 32%, э - 1%, л - 60%, м - 6%, СОЭ -

2 мм/час.

Посев кала на патогенную флору: отрицательный.

Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, относительная плотность -1,012, лейкоциты -1-2 в п/з, эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 18,5 мкмоль/л, прямой - 12,0 мкмоль/л, общий белок - 57,0 г/л, альбумины - 36 г/л, мочевина - 3,5 ммоль/л, холестерин - 2,2 ммоль/л, калий - 4 ммоль/л, натрий -140 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 250 ед/л (норма - до 600), АЛТ - 21 Ед, ACT - 30 Ед, глюкоза - 3,5 ммоль/л.

Анализ мочи на галактозу: в моче обнаружено большое количество галактозы.

Задание


1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Укажите причину заболевания.

3. Основные патогенетические механизмы заболевания?

4. Какие варианты заболевания Вам известны?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

6. Оцените результаты общего анализа крови.

7. Консультация каких специалистов необходима данному больному?

8. Назначьте лечение. Особенности диетотерапии при этом заболевании?

9. Как определяется степень гипотрофии?

10. Каковы принципы назначения питания у детей с гипотрофией?

11. Назначьте вскармливание с учетом степени гипотрофии.

12. Прогноз заболевания?



Задача 3

Девочка 1 года 5 месяцев.

Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Родилась с массой тела 3300 г, длиной 50 см, закричала сразу. Период новорожденное™ протекал без особенностей.

На грудном вскармливании до 7 мес. Аппетит был удовлетворительным, иногда срыгивала, стул был нормальным. Временами отмечалась вялость и повышенная потливость ребенка, особенно по утрам. Был однократный эпизод судорожных подергиваний конечностей. Нервно-психическое развитие до года было удовлетворительным. Масса тела в возрасте 1 года 8800 г, рост 73 см.

При осмотре масса тела 10,0 кг, рост 74 см. Обращает на себя внимание "кукольное лицо", короткая шея, выступающий за счет гепатомегалии живот. Кожа обычной окраски, венозная сеть на передней брюшной стенке не выражена. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет, ЧД 28 в 1 минуту. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 0,5 см влево от сосковой линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 120 уд/мин. Печень выступает на 10 см, плотная, селезенка не пальпируется. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 4,2xl012/л, Лейк - 9,0х10⁹/л, п/я - 2%, с - 29%, э -1%, л - 60%, м - 8%, СОЭ - 5 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины -53 г/л, альфа₁-глобулины - 5%, альфа₂-глобулины - 12%, бета-глобулины -15%, гамма-глобулины - 15%, холестерин - 9,2 ммоль/л, общие липиды -14 г/л (норма - 4,5-7), глюкоза - 3,1 ммоль/л, бромсульфалеиновая проба -4% (норма - до 5%), мочевая кислота - 0,65 ммоль/л (норма - 0,17-0,41), молочная кислота - 2,8 ммоль/л (норма -1,0-1,7).

Кислотно-основное состояние крови: рН - 7,35, BE - -6.

УЗИ печени: увеличение всех отделов печени, больше правых, повышение эхогенности паренхимы.

Задание


1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие нарушения лежат в основе этого заболевания?

3. Какие причины способствуют увеличению печени при данной патологии?

4.Чем объяснить гипогликемические состояния у ребенка?

5. Какие методы диагностики необходимы для уточнения заболевания?

6. Какие методы определения глюкозы в крови Вы знаете?

7. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

8. Каков тип наследования заболевания?

9. Какие заболевания из этой же группы Вам известны?

10. При каком заболевании из этой же группы развивается тяжелое поражение сердца?

11. Основные принципы лечения?

Задача 4

Ребенок 8 месяцев.

Анамнез жизни: ребенок от молодых, здоровых родителей. Беременность первая, протекала физиологически, первые срочные роды. Масса при рождении 3100 г, длина 50 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, к груди приложен в первые сутки, из родильного дома выписан на 5-е сутки. В первом полугодии жизни изменений в развитии ребенка не наблюдалось, на учете у специалистов не состоял, прививки по плану. Ребенок на грудном вскармливании, прикорм по возрасту.

С 7-8-месячного возраста у ребенка нарушилась двигательная активность, возникли периодические бесцельные движения, ритмические покачивания туловища, появился гипертонус конечностей. Ребенок начал отставать в психическом развитии. Временами отмечались приступы неукротимой рвоты.

Объективно: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Обращает внимание очень светлая кожа, белокурые волосы и яркие голубые глаза. От ребенка ощущается своеобразный "мышиный" запах. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, ЧД 32 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 124 уд/мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная; поверхность ровная, гладкая, край закруглен. Неврологический статус: ребенок сидит только с поддержкой, не стоит, эмоционально вял, издает редкие монотонные звуки, не узнает мать, отмечается выраженный гипертонус, усиление глубоких сухожильных рефлексов.

Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л, Эр - 4,3xl012/л, Лейк - 5,8xl09/л, п/я -1%, с - 32%, э -1%, л - 58%, м - 8%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, относительная плотность - 1,012- лс1чц>1щты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.

Проба Фленинга: положительная.

Задание

1. О каком заболевании можно думать?



2. Что лежит в основе его возникновения?

3. Какие лабораторно-инструментальныс исследования следует предпринять для его подтверждения?

4. Существуют ли способы превентивной диагностики этого заболевания?

5. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

6. Каков прогноз больных в зависимости от сроков постановки диагноза?

7. Каковы принципы лечения этого заболевания?

8. В каком возрасте наблюдается манифестация заболевания?

9. Охарактеризуйте основные принципы профилактики данной патологии.

10. С какими причинами может быть связана рвота у ребенка в возрасте 1 мес, до 1 года?

11. При каких наследственных заболеваниях изменяется цвет и запах мочи?



12. Проанализируйте результаты исследования крови. Что такое физиологический перекрест лейкоцитарной формулы?

Ответы к задачам:

      1. Галактоземия

      2. Галактоземия

      3. Гликогеноз I тип

      4. Фенилкетонурия


Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки КГМУ, палаты больных гастроэнтерологического отделения и отделения детей грудного возраста ДРКБ МЗ РТ, учебная комната, компьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

  • Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с наследственным заболеванием обмена веществ

  • Демонстрация больного с наследственной патологией обмена веществ

  • Графическое изображение истории болезни больного с отображением динамики клинико-лабораторного симптомокомплекса на фоне терапии.

  • Интерпретация результатов лабораторно-инструментального обследования

  • Подготовка реферативных сообщений, предлагаемых по теме занятия (см. «Перечень тем рефератов к занятию»)




Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет