Рекомендации по диагностике и лечению пациетов недостаточностью анального сфинктера



жүктеу 450.87 Kb.
бет2/4
Дата10.09.2018
өлшемі450.87 Kb.
1   2   3   4

1.1. ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ


Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.



1.2. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные методические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.


2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Недостаточность анального сфинктера это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого [1,13,76]. По данным литературы недержание кала – это повторяющееся неконтролируемое отхождение фекалий, по крайней мере, в течение одного месяца, включая детей с 4 лет [76,100]. Недержание газов, также может привести к существенному ухудшению качества жизни и должно также рассматриваться в определении.

КОД ПО МКБ.

Класс - Болезни органов пищеварения(XI).

Блок – Другие болезни кишечника (К62).

Код – К62.8. Название - Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки.


2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ НАС

Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтиненции. Самой распространенной является шкала Кливлендской клиники (Wexner) [98], по которой пациентом самостоятельно оценивается степень и частота эпизодов инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических средств, степень влияния анальной инконтиненции на качество жизни (Таблица 2).


Таблица 2. Шкала оценки недержания по Wexner[98].


Факторы

Частота

Тип недержания

Никогда

Редко

(меньше 1 раза в месяц)



Иногда

(меньше 1 раза в неделю, но больше 1 раза в месяц)



Обычно

(меньше 1 раза в день, но больше раза в неделю)



Всегда

(больше 1 раза в день)



Твердый стул

0

1

2

3

4

Жидкий стул

0

1

2

3

4

Газы

0

1

2

3

4

Ношение прокладок

0

1

2

3

4

Изменение образа жизни

0

1

2

3

4

Оценка результатов после суммирования баллов:

"0" баллов - полное держание, "20" баллов - полное анальное недержание.

Преимущества – простота и практичность, легко использовать и интерпретировать.

Недостатки:

- система основана только на оценке субъективных данных, отсутствие объективных параметров;

- не учитывает психологическое состояние пациента.
В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера. Классификация применяется для определения тяжести инконтиненции и выбора метода лечения [12,13]. Однако эта классификация является достаточно громоздкой и в клинической практике чаще всего используется в таком виде:

Классификация недостаточности сфинктера заднего прохода[13].

I. По форме:

1. Органическая.

2. Неорганическая (функциональная).

3. Смешанная.

II. По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала;

а) на передней стенке;

б) на задней стенке;

в) на боковой стенке;

г) на нескольких стенках (сочетание дефектов);

д) по всей окружности.

III. По степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания)

А. 1 степень – недержание газов.

Б. 2 степень – недержание газов и жидкого кала.

В. 3 степень – недержание газов, жидкого и твердого кала.

IV. По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроход­ного канала:

а) до 1/4 окружности;

б) 1/4 окружности;

в) до 1/2 окружности;

г) 1/2 окружности;

д) 3/4 окружности;

е) отсутствие сфинктера.


2.3. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза следует отразить форму и этиологию заболевания, степень недержания кишечного содержимого и характер нарушения анального сфинктера (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:



  1. Послеродовая недостаточность анального сфинктера 1-3 степени (дефект сфинктера по передней полуокружности).

  2. Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 1-3 степени (дефект сфинктера по боковой полуокружности).

  3. Врожденная недостаточность анального сфинктера 1-3 степени (дефект или полное отсутствие сфинктера).

  4. Функциональная недостаточность анального сфинктера 1-3 степени.



3. ДИАГНОСТИКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА


    1. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Диагностика недостаточности анального сфинктера основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента (УД 3b, СР C [1, 3, 13,27, 33, 76]).


  • Сбор анамнеза.

Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: врожденные заболевания, желудочно-кишечные или неврологические расстройства, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а так же травм промежности и прямой кишки (УД 3b, СР C [13, 27,33,76]).


  • Осмотр больного.

Проводят на гинекологическом крес­ле в положении как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области - анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение пря­мой кишки. При пальпации опреде­ляют наличие рубцового и воспалительного процесса перианальной области, состояние подкожной порции наружного сфинктера (УД 3b, СР C [3, 13, 27, 33, 98]).


  • Оценка анального рефлекса.

Используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D [1, 2, 13, 98]) .


  • Пальцевое исследование пря­мой кишки.

Определяется наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала. Оценивается эластич­ность и протяженность сфинктера, сохранность и состоя­ние мышц тазового дна. Определяются также анатомиче­ские соотношения мышечных и костных структур тазо­вого кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца (УД 3b, СР C [3, 13, 27, 33, 76]).


  • Ректороманоскопия.

Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки (УД 5, СР D [1, 2, 3, 27]).


  • Проктография с ирригоскопией.

Определяется рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величина ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, ано­мальное расположение отделов толстой кишки (УД 5, СР D [3, 13, 27 ]).


  • Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры.

У больных с неустойчивым стулом исследуется кишечная микрофлора для выявления дисбактериоза. У пациенток с послеро­довой травмой, ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища (УД 5, СР D [2]).


    1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ.




  • Профилометрия – метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала (УД 3b, СР C [7, 33]).

Методика. Исследование проводится в положении больного на боку. После предварительной калибровки катетер вводится в прямую кишку больного на глубину 6 см. Устанавливается скорость перфузии жидкости по катетеру, равная 1 мл/мин. С помощью специального устройства – пулера - катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (таблица 3).

Анализ данных проводится с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале (УД 3b, СР C [7, 33, 62]) .



Таблица 3. Показатели профилометрии в норме (мм.рт.ст.).


Каталог: upload -> images -> 2015
images -> Балагызның үзегез кебек яки сез теләгәнчә булуын көтмәгез. Аңа үзегез кебек булырга түгел, ә үзенчә булырга ярдәм итегез
images -> Татарстан Республикасы Мөслим муниципаль районы
images -> Тема: Көньяк Америка. Географик урыны. Американы ачу һәм тикшерү тарихыннан
images -> Көньяк Американың табигый зоналары
2015 -> Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России» Общероссийская общественная организация
2015 -> Хронический парапроктит
2015 -> Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов»
2015 -> Рекомендации по лечению антифосфолипидного синдрома


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет