«Розробка та впровадження новітніх технологій хірургічного лікування гриж живота»



жүктеу 154.03 Kb.
Дата18.04.2019
өлшемі154.03 Kb.

«РОЗРОБКА ТА ВПРОВАДЖЕННЯ НОВІТНІХ ТЕХНОЛОГІЙ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГРИЖ ЖИВОТА»
Андреєщев С.А., Білянський Л.С., Гринцов О.Г., Жебровський В.В.,
Ільченко Ф.М., Мясоєдов С.Д., Сербул М. М., Фелештинський Я.П.

Грижі живота залишаються однією з найпоширеніших хірургічних захворювань, зустрічаються у 3-7% населення, що становить 50 на 10 000 населення, з них на пахвинні грижі припадає від 70 до 75%. Серед хворих на грижу більше 60% - люди працездатного віку, що підвищує соціальну значимість цієї проблеми.

В світі накопичено величезний досвід їх лікування, проте результати залишаються незадовільними. Серед всіх оперативних втручань на органах черевної порожнини, які виконуються щоденно, на частку вентральних гриж припадає 11 – 20%. Підраховано, що з 4,6 мільйонів втручань на органах черевної порожнини, 500000 випадків припадає на вентральну грижу (рис. 1).

Актуальність проблеми лікування гриж живота обумовлена неухильним зростанням захворюваності, незадовільними результатами якості перенесених оперативних втручань, які визначаються високим відсотком рецидивів. Первинна автопластика асоціюється з рівнем рецидиву 45 – 50% і на сьогоднішній день застосовується все рідше, поступаючись різним варіантам алопластики без натягу.

В той же час застосування сітчастих протезів асоціюється з рівнем рецидивів 5 – 30%, наявністю хронічного післяопераційного болю, зниженням працездатності, необхідністю повторних, надто складних операцій.

Найбільшої уваги заслуговує проблема хронічного пахвинного болю, який розвивається у 19 – 62,9% хворих та може слугувати причиною погіршання якості їх життя.








Рис. 1. Гігантські грижі живота

Вагомим показником актуальності проблеми є те, що в Україні протягом року виконується приблизно 90000 операцій з приводу гриж, з них через защемлення – понад 13000 втручань. Співвідношення планових і ургентних операцій з приводу гриж в Україні складає 6:1, в той час як в інших країнах світу 15:1, або навіть 20:1 на користь планових операцій. Це вказує на незадовільний стан хірургічної допомоги через значну перевагу екстрених операцій, недостатню інформованість населення, високий рівень рецидивів та поопераційних ускладнень.

Грижі діафрагми є одними з найбільш розповсюджених у популяції гриж живота, на частку яких припадає 20%. Серед них переважають грижі стравохідного отвору діафрагми, особливо ковзні. Вони формують поєднану (комбіновану) патологію, що об’єднує власне грижу та гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Тому цю хірургічну патологію лікують, використовуючи симультанну операцію: пластичну – на структурах стравохідного отвору діафрагми в комбінації з антирефлюксною – на стравохідно-шлунковому з’єднанні.

Метою нашої роботи було поліпшення результатів лікування хворих на грижі живота шляхом розробки та впровадження в хірургічну практику сучасних та вдосконалених методик діагностики, передопераційної підготовки та оперативних втручань.

Основні напрямки реалізації проблеми:



  • вивчення причин незадовільних результатів хірургічного лікування гриж живота;

  • розробка та впровадження сучасних та вдосконалених методик хірургічного лікування первинної та рецидивної, однобічної та білатеральної пахвинної грижі;

  • вибір методів передопераційної підготовки, розробка та впровадження алгоритму і патогенетично обумовлених методик хірургічного лікування післяопераційних гігантських гриж живота, особливо у хворих на складну супутню патологію;

  • удосконалення і розробка нових методів хірургічного лікування гриж діафрагми.


ПАХВИННА ГРИЖА

Пахвинні грижі виникають в будь-якому періоді життя людини, розрізняються за патогенетичними механізмами утворення та зустрічаються у 25 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок. Первинна двобічна пахвинна грижа спостерігається у 20-30% хворих, ще у 10% діагностують контралатеральну пахвинну грижу. У 31-38% пацієнтів з клінічно діагностованою однобічною пахвинною грижею під час лапароскопічного втручання виявляють двобічну грижу.

Сучасний етап розвитку хірургії пахвинних гриж характеризується патогенетичним підходом до вибору методики пластики, в основу якого покладено типи грижі. Розподіленню гриж на типи спонукала можливість застосування різних методик оперативного втручання на пахвинному каналі в залежності від анатомічних співвідношень, які визначаються під час відкритого оперативного втручання та визначають типи гриж. Традиційний підхід до встановлення діагнозу прямої чи косої грижі до операції втратив клінічне значення в зв’язку з тим, що більш, ніж у 54% пацієнтів під час ревізії пахвинного каналу визначається діагностична помилка. Індивідуальний підхід до вибору методики оперативного втручання, враховуючи результати проведених нами досліджень, визнано найбільш раціональним, а особливості технічних прийомів є предметом дискусій. Чисельні спроби уніфікувати одну методику пластики до всіх без виключення типів пахвинних гриж показали незадовільні функціональні результати лікування та зростання числа рецидивів.

За результатами клінічних досліджень вітчизняних та зарубіжних авторів сучасні методики алопластики переважають над методами автопластики пахового каналу, особливо у відношенні до безпосередніх і віддалених (в першу чергу, щодо числа рецидивів) результатів їх лікування. Рівень рецидиву після автопластики пахвинного каналу коливається між 4,4 – 17%, а при використанні алопластики – 0,3 – 2,2%.

Незважаючи на зниження рівня рецидиву при застосуванні протезів, залишаються невирішеними низка проблем на кшталт хронічного пахвинного болю, відчуття стороннього тіла в місці операції, які впливають на якість життя хворих. За даними чисельних досліджень виникнення хронічного пахвинного болю після оперативного втручання з приводу пахвинної грижі складає від 9,7 до 51,6%, а відчуття стороннього тіла – до 43,8%. Причини виникнення пахвинного болю найчастіше пов’язують з пошкодженням, або компресією нервів пахвинного каналу, застосуванням «важких» синтетичних протезів. Проте, досить невелика кількість досліджень, присвячені аналізу методик імплантації протезів, а саме порівняльній характеристиці передочеревинної та передньої підапоневротичної пластики за Lichtenstein.

З накопиченням досвіду виконання подібних операцій, появою можливості оцінки їх віддалених (в т. ч. функціональних) результатів, морфологічних особливостей тканинної реакції на імплантат (імплантат-асоційованих ускладнень), розробкою нових методів пластики та диференціації показань до їх застосування виявилось, що проблема хірургічного лікування пахвинних гриж не втратила своєї актуальності, все ще далека від остаточного вирішення та потребує критичного переосмислення (Рис. 2).

Протягом багатьох років продовжується дискусія відносно найбільш прийнятної методики пластики пахвинної грижі, проте останні висновки Європейської асоціації герніологів рекомендують застосування обох методик. В той же час, виходячи з результатів рандомізованих досліджень, проведених в 14



а






б


Рис. 2. Гігантська рецидивна двобічна пахвинна грижа.
а – до операції; б – після операції.


к
б
раїнах світу, які склали регістр, доведено, що лапароскопічна пластика приводить до зменшення гострого післяопераційного болю, характеризується більш коротким періодом відновлення, та потенційно нижчим ризиком розвитку хронічного пахвинного болю, не підвищуючи ризику виникнення рецидивів. В той же час існує ризик рідких, проте серйозних ускладнень з боку органів черевної порожнини, лікування яких потребує значних коштів, її застосування вимагає детального відбору хворих. Існують докази того, що лікування хворих на хронічний пахвинний біль після відкритої пластики пахвинного каналу вимагає значних матеріальних витрат, що компенсує потреби на лапароскопіне втручання (Рис 3).



а






б


Рис. 3. Етап лапароскопічного втручання (а) та його схематичне зображення (б)
при пахвинній грижі
.

В той же час є докази того, що хороше володіння технікою відкритої пластики пахвинного каналу за Lichtenstain та набутий досвід, не збільшують вірогідність виникнення хронічного пахвинного болю та не пролонгують відновлення фізичної активності більше одного тижня після операції. Більше того, вивчення співвідношення термінів відновлення фізичної активності та хронічного пахвинного болю у людей похилого віку вказують на більшу ефективність відкритої пластики пахвинного каналу.

Аналіз сучасних літературних джерел свідчить, що до теперішнього часу проведено лише декілька клініч­них досліджень, спрямованих на по­рівняльну оцінку результатів різних методів пахвинної алогерніопластики, а їх дані не завжди однозначні та потребують подальшого вивчення.




Рис. 4. Етап преперитонеальної пластики задньої станки пахвинного каналу.
Досвід авторського колективу, який ґрунтується на ретроспектив­ному аналізі клінічного матеріалу більш ніж 5,5 тисяч хворих на різні типи пахвинних гриж, дозволив прий­ти висновку що статистично достовірної різниці за показниками тривалості операції, наявністю ускладнень та виразності больового синдрому, терміну відновлення повної функціональної активності в ранньому післяопераційному періоді у групах порівняння результатів відкритої чи лапароскопічної пластики пахвинного каналу не виявлено.

За наявності пахвинної грижі ІІІ, ІV, V, VІ та VIII типів, за Міжнародною класифікацією Gilbert – Rutkow, виконання алогерніопластики за Lichtenstein є недоцільним. Патогенетично обґрунтованим в таких випадках є виконання одного з методів преперитонеальної алогерніопластики (рис. 4) або використан­ня проленової грижової системи.

Ізоляція сім’яного канатику від сітчастого алотрансплантату, розташованого преперитонеально за методикою, запропонованою авторами, яка передбачає зашивання поперечної фасції та m. cremaster веде до покращення віддалених функціональних результатів оперативного втручання, що, в сукупності з відсутністю рецидивів дозволяє розглядати розроблену методику преперитонеальної алогерніопластики, як операцію вибору при складних формах пахвинних гриж. Застосування поза пахвинного або лапароскопічного доступу до задньої стінки пахвинного каналу при рецидивній грижі створює умови для адекватного протезування та уникнення пошкоджень життєво важливих анатомічних структур.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ ГРИЖІ ЖИВОТА

Післяопераційні грижі живота посідають друге місце після пахвинних і складають 20 - 22 % від загальної кількості гриж, ускладнюючи близько 10% традиційних лапаротомій, виконаних навіть у самих сучасних хірургічних клініках.

Найчастіше такі грижі виникають після ургентних хірургічних втручань і складають біля 68%; зокрема, після гінекологічних операцій післяопераційні грижі живота виникають у 41%, операцій на жовчному міхурі та поза печінкових жовчних протоках – у 11-29,4 %, гострого деструктивного апендициту  у 16-18 %. Частота розвитку післяопераційних гриж найчастіше спостерігається після релапаротомій, а також внаслідок нагноєння операційних ран.

Використання малоінвазивних лапароскопічних технологій на органах черевної порожнини не виключає виникнення післяопераційних троакарних гриж, частота розвитку яких складає 2,5-3%.

Незважаючи на наявність понад 300 способів пластики дефектів черевної стінки та значні досягнення в лікуванні післяопераційних гриж живота, використання біологічно інертних допоміжних пластичних матеріалів та малоінвазивних технологій, результати їх лікування не можна вважати задовільними. Кількість рецидивів при лікуванні післяопераційних вентральних гриж сягає 35-51,4%, а летальність після планових оперативних втручань з приводу гігантських післяопераційних грижах живота – 3 - 8%.

Для хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж використовуються численні способи пластики, які поділяють на два основних види – аутопластичні та алопластичні. Результати їх лікування незадовільні, в зв’язку з високою частотою рецидивів, яка є найвищою серед інших видів гриж живота і сягає за 50%. Відомі аутопластичні способи хірургічних втручань не можуть бути виконані технічно, та приречені на невдачу. Операція Ramirez, запропонована 1987 року з метою створення оптимального об’єму черевної порожнини при закритті гігантських дефектів дає можливість покращити результати хірургічного лікування гігантських післяопераційних вентральних гриж. Проте, означена методика є автопластичною і дає значну кількість рецидивів, пов’язаних з атрофією мязово-апоневротичних структур передньої черевної стінки.

Відомі традиційні методики пластики – “onlay”,“inlay”, “sublay”, операція Reves–Stoppa, саме при гігантських післяопераційних вентральних грижах, супроводжуються великою кількістю як ранніх так і пізніх післяопераційних ускладнень. Причиною їх є натяг тканин та зменшенням об’єму черевної порожнини. Це призводить до виникнення синдрому підвищеного внутрішньо черевного тиску, розвитку ниркової та легенево-серцевої недостатності. Розвиток цього синдрому у 8-10% є однією з причин летальності навіть при планових оперативних втручаннях.

В зв’язку з цим хірургічні втручання з приводу післяопераційних вентральних гриж вимагають проведення моніторингу внутрішньо черевного тиску, та розробки нових способів закриття складних дефектів черевної стінки без зменшення об’єму черевної порожнини. Членами авторського колективу запропоновані модифіковані оперативні втручання, які представляють собою методики компонентної сепараційної пластики з використанням допоміжних пластичних матеріалів, що привело до покращення результатів хірургічного лікування гігантських післяопераційних гриж живота (Рис. 5).





а



б



с


Рис. 4. Гігантська грижа живота

а) вигляд до операції; б) етап лікування – переміщення шкірно-мязевого клаптя на судинній ніжці з стегна на живіт; в) після операції.

Досвід членів авторського колективу, який базується на результатах хірургічного лікування більше, ніж 2500 хворих на післяопераційні грижі живота дозволив прийти висновку, що основними причинами рецидивів після алопластики є неадекватний вибір способу операції, недостатнє перекриття сітчастим імплантатом м’язово-апоневротичних країв дефекту та їх натяг при попередньому втручанні. Клініко-функціональні особливості перебігу гігантських післяопе­раційних гриж живота характеризуються зниженням показників функції зовнішнього дихання на 35-40% від належних, високим вихідним рівнем внутрішньочеревного тиску (10,1±0,35 мм рт.ст.), що ускладнює операційний ризик, створює підґрунтя для виникнення синдрому підвищеного внутрішньо черевного тиску та потребує спеціальних передопераційних заходів і методик алогерніопластики.

Запропонована оптимізація вибору способу алогерніопластики при гігантських післяопераційних грижах живота ґрунтується на визначенні ширини діастазу прямих м’язів живота та моніторингу внутрішньочеревного тиску при моделюванні герніопластики під час операції. Так, при діастазі до 10 см та внутрішньочеревному тиску 10-15 мм рт.ст. оптимальною є методика «sublay», діастазі- від 11 до 20 см, внутрішньочеревному тиску- 16-21 мм рт.ст. – розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням сітчастих імплантатів, а при діастазі більше 20 см та внутрішньочеревному тиску- 22-26 мм рт.ст. – розділення анатомічних компонентів черевної стінки без з’єднання прямих м’язів, з використанням в комбінації клаптів грижового мішка та сітчастих імплантатів.

Запропоновані способи оперативних втручань при післяопераційних грижах живота гігантських розмірів з розділенням анатомічних компонентів черевної стінки у поєднанні з використанням сітчастих імплантатів забезпечують механічну міцність пластики черевної стінки без натягу тканин та створюють оптимальний об’єм черевної порожнини з рівнем внутрішньочеревного тиску 12,2±0,12 мм рт.ст. і попереджають виникнення синдрому підвищеного внутрішньочеревного тиску.

Застосування розроблених способів алогерніопластики та профілактики післяопераційних ускладнень при гігантських післяопераційних грижах живота покращують як безпосередні, так і віддалені результати лікування та зменшують частоту виникнення синдрому підвищеного внутрішньочеревного тиску до 0,8% проти 7%, а рецидивів грижі з 35% до 1,3% (Р<0,001).


ГРИЖІ ДІАФРАГМИ

Проблема діагностики, та лікування гриж діафрагми протягом останніх тридцяти років зазнала суттєвого прогресу, особливо з широким впровадженням відео-лапароскопічних методик. Наукові та практичні розробки Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова, досягли конкурентоспроможних результатів серед спеціалізованих клінік світу в хірургічному лікуванні діафрагмальним гриж із її клінічно значущими ускладненнями – пептичною стриктурою стравоходу, гастроезофагальною рефлексною хворобою стравоходу усіх ступенів, стравоходом Барретта, а також післяопераційних рецидивів грижі.. За цією тематикою протягом 20 років в інституті проводилися послідовні планові наукові дослідження, захищено дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата та доктора медичних наук («Органозбережні операції в лікуванні пептичних стриктур стравоходу», 1990 р. та «Рефлюксна хвороба стравоходу (діагностика та хірургічне лікування)» у 2003 р. членом авторського колективу Мясоєдовим С. Д.

Наукові розробки, використані на сотнях хворих, є системними і стосуються всіх етапів ведення хворих – діагностики, тактики та методики лікування, контролю його результатів.

Для діагностики грижо-рефлюксної патології діафрагми розроблений раціональний універсальний комплекс новітніх на конкретний період методів, включаючи удосконалений ендоскопічний (із оптичною біопсією за використання вітчизняного фотосенсибілізатора і програмного забезпечення), добовий рН-моніторинг середовища стравоходу, езофагоманометрію з вимірюванням внутрішньопросвітного стравохідного імпедансу, динамічну радіонуклідну сцинтиграфію стравоходу та шлунка, білісцинтиграфію для виявлення патологічного первинного кишковошлунковостравохідного рефлюксу. Проведення цілеспрямованого функціонального обстеження хворих дозволило дослідити зв’язок та безпосередню кореляцію у часі між нетиповими симптомами ГСОД і об’єктивно задокументованими рефлюксними, моторними та іншими стравохідними феноменами. Також вперше в Україні вивчені та клі­нічно використані дані про патологіч­ний стравохідний кислотний та об’єм­ний кліренс.

Вибір методу лікування ґрунтувався на використанні можливостей всіх сучасних світових методів операційної корекції та тактики, встановленні найповнішого об’єктивно верифіко­ваного діагнозу цієї недуги.


Рис. 6. Методикафундоплікації
з парієтально-клітинною ваготомією.
а – повна фундоплікація; б – неповна фундоплікація на 270.


а
а
а
З
б
апроваджені на практиці власні методики фундоплікації з парієтально-клітинною ваготомією (рис. 6), гіато­пластики та гастропексії мобілізова­ною круглою зв’язкою печінки, круро­рафії з використанням поздовжньої зв’язки хребта, повного спектра анти­рефлюксних операцій (модифікації ме­тодики Хілла, неповної задньої фундо­плікації та субтотальної і тотальної безнатяжної фундоплікації, шовно-клейової модифікації фундоплікації) та тактика їхнього диференційованого виконання за розробленими показан­нями. Вперше розроблена рентгено­діапевтика з баллонною дилатацією в лікуванні тяжких обструктивних ускладнень гриж стравохідного отвору діафрагми.

Виконані у клініці дослідження є унікальними в Україні також у царині верифікації клінічного значен­ня ускладнень гриж стравохідного отвору діафрагми, «короткого стравоходу» та стравоходу Барретта. Вказані самостійно значущі патологічні процеси досконало вивчені, а результати розробленого їхнього хірургічного лікування виявилися вдалими та першими, що доповідалися в нашій країні.

Вперше на значному клінічному матеріалі вивчені типові тяжкі наслідки хірургічного лікування гриж стравохідного отвору діафрагми та гастроезофагальною рефлексною хворобою, використані найбільш адекватні методи їхньої діагностики, консервативної (у тому числі фізіотерапевтичного за допомогою зконструйованого внутрішньостравохідного зонду) та операційної корекції. Розроблені рекомендації щодо профілактики вказаних негативних наслідків, а також щодо хірургічного лікування поєднаної з грижою стравохідного отвору діафрагми виразкової хвороби.

Загалом післяопераційна летальність серед хворих впродовж тридцятирічного періоду спостережень склала менше 0,8%, задовільні та хороші віддалені результати, досягнуті серед патофізіологічно та клінічно складного контингенту пацієнтів, за даними об’єктивних контрольних обстежень, у термін 5 років по операції у 541 (77,6%) пацієнта, 10 років – у 94 (88,7%). Ці дані підтверджені та обгрунтовані завдяки використанню сучасних методів математичної обробки одержаних результатів з застосуванням статистичної теорії розпізнавання і статистичних критеріїв для порівняння двох ймовірностей у випадку залежних частот.


Таким чином, представленим циклом робіт колектив авторів впровадив в хірургічну практику лікувальних установ України новітні принципи та технології лікування гриж живота, які об’єктивно сприяли зниженню рівня рецидивів, післяопераційних ускладнень та летальності,привели до скорочення строків реабілітації і відновлення фізичної активності переважної більшості людей працездатного віку. Широке впровадження запропонованих програм лікування базується на високій досконалості методик, їх доступності широкому колу хірургів.
Результати роботи висвітлено у 15 монографіях, 465 статтях, 3 підруч­никах і посібниках, 7 методичних рекомендаціях. Отримано 55 авторських сві­доцтв на винаходи і патентів на корисні моделі. Захищено 4 докторські та 20 кандидатських дисертацій.





С. А. Андреєщев







Ф. М. Ільченко




Л. С. Белянський







С. Д. Мясоєдов




О. Г. Гринцов







М. М. Сербул




В. В. Жебровський







Я.П.Фелештинський







Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет